丁学珍李静何玲邢卫东姜丽娜（黑龙江省大庆油田总医院骨关节科150000）
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）1-0202-02
骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venousthrombembolism,VTE）是人工关节置换术后常见和严重的并发症，包括下肢深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），骨科医生对静脉血栓发生后果的严重性和预防的重要性已经有了比较深切的认识和体会，尤其对髋、膝关节置换前后静脉血栓栓塞症的预防正成为单病种和临床路径的管理的常规；但相对于择期手术患者，创伤患者有其特殊性，创伤常导致骨骼、肌肉和血管的损伤，高能量的损伤多伴发全身多个脏器的功能紊乱，加上治疗期间卧床制动时间比较长，患者发生静脉血栓的风险大大增加。VTE的发生率较高，均需给予预防。
一VTE的发病机制及诊断
静脉壁损伤、静脉血流滞缓及血液高凝状态，是VTE形成的基础。这三个要素在创伤患者伤后不久均可发现。另外，脊柱骨折或脊髓损伤、高龄、损伤严重程度评分及输血量，这四种因素也得到确认。
创伤引起组织的挤压可直接损伤到静脉血管壁的内膜，从而激活内外源性凝血途径，血小板迁移沉积在血管壁受损处并被激活。下肢瘫痪、长期卧床制动常引起静脉血流的缓慢、停滞甚至淤积。因创伤引起的肢体制动超过3天、全身已处于血栓高危状态及卧床超过10天的患者，DVT发生率克高达60%。血液的高凝状态则从发生创伤时开始，持续时间至少到伤后1个月。越来越多的证据显示，创伤后VTE的形成是人体整个凝血系统功能紊乱的结果。
由于最终目的是要确认血栓是否存在以及判断血栓的大小和范围，所以VTE的诊断还要基于影像学的评估。DVT的确诊依靠静脉造影，但考虑到不少创伤患者伤势严重或合并右肾功能损伤，除非对于危及生命的患者，否则，一般很少使用静脉造影。多普勒超声简便无创、费用低廉、敏感性和特异性都在95%以上，是诊断四肢DVT最常用的方法。目前，肺动脉造影仍是诊断PE的金标准。在临床实际诊断和排除工作中CT扫描更为常用。
二观察指标
患者术后出现下肢肿胀、疼痛等不适，进行彩色多普勒超声检查，如出现可疑PE患者，则在24小时内完成CT肺动脉造影。术后2-3个月，以门诊复诊或电话随访形式进行，如出现可疑DVT的症状，则行多普勒超声检查。观察术后4周内的出血征象，如切开血肿、切口慎血异常增多、术后引流量异常增多、黑便、咳血、血尿和脑出血、硬膜外血肿出现的神经系统体征，记录出现出血并发症的例数.。
三人工髋关节置换术后预防VTE
人工关节置换术后发生DVT在临床上尚不能根据DVT的临床、遗传、生化、免疫等预测特征来确定高危患者，也不能根据个体危险因素对患者进行分层预防。因此，现阶段应对患者进行积极预防。DVT的形成是由多种因素造成的，其病理生理结局是通过最终导致血管内皮损伤、血流动力学改变和血液促凝成分增高等形成。预防方法亦针对这些方面，主要包括基础、物理和药物等3种预防措施。
1、基本措施：手法操作尽量轻柔精细，避免静脉内膜损伤；规范使用止血带；术后抬高患肢及在小腿下垫枕头，防止深静脉回流障碍；鼓励患者做足和趾经常主动活动，常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期进行功能训练、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作；术中术后适度补液，多饮水，避免脱水；建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖血脂等。
2、物理预防措施：使用间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜等，利用机械原理促使下肢静脉血流加速，减少血液滞留。
3、药物预防方案：
3.1阿司匹林阿司匹林为抗血小板类药物，一般应用三个月或者半年以上，避免久站久坐，休息时抬高患肢，用于血栓预防已有20多年，小剂量的阿司匹林有抗血小板凝聚作用。
3.2小剂量肝素在脊髓损伤的创伤患者中具有良好的效果和安全性。但肝素可诱导血小板减少症和骨质疏松症。
3.3低分子量肝素具有最大的抗血栓作用及最小的出血危险，对血小板数量和功能影响较弱，研究证明，低分子量肝素比小剂量肝素能更有效地预防高危创伤患者血栓的形成。
骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。VTE仍是创伤医生的一个重要难题，采取积极正确的预防措施可以显著降低DVT和PE的发病率。