李华1韩海波1庞世娟2
（1通化市人民医院吉林通化134000；2通化市传染病医院吉林通化134000）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)35-0213-02
溶栓疗法是近年来治疗急性心肌梗塞（AMI）的主要方法之一，是将溶解血栓的药物（尿激酶或链激酶）给急性心肌梗塞（AMI）患者在早期（起病3-6h内）从静脉输入，可使闭塞的冠状动脉再通，以挽救濒死的心肌，缩小梗塞面积，改善急性心肌梗塞预后及并发症。从2001年3月至2005年12月我科共对31例AMI病人进行溶栓治疗，取得满意效果，现总结护理体会如下：
1治疗方法
1.1病例选择
1.1.1选择年龄在65周岁以下，按世界卫生组织的诊断标准，选择发病发病在3h-6h以内的患者。
1.1.2心电图为超急损伤期。
1.1.3无抗凝治疗禁忌症如近期有出血性疾病发作、手术、大血管穿刺、活动性溃疡、重度高血压者。
1.2药物治疗
1.2.1用药前准备
1.2.1.1行心电监护，作12导联心电图，以便与心电图相比较。
1.2.1.2入院后立即进行血常规、肝功能、肾功能、心肌酶、血凝系列等检查并配血备用。
1.2.2用药方法先口服阿司匹林50mg，半小时后尿激酶50-150万U溶于0.9%生理盐水150ml中静点，30min内滴完，14h后化验凝血酶原，待凝血酶原延长1-2倍后，用肝素50-150万U每日一次肌注进行抗凝治疗的维持，5天后停药。
2护理
2.1溶栓监测
2.1.1心率、心律、血压的观察溶栓过程中，特别是在血栓溶解、冠脉血流再通的瞬间，心律、心率、血压的变化特别明显，在溶栓早期应行心电、血压监护，对心电、血压进行严密监测。本组病例中，溶栓后均出现不同程度的再灌注心律失常，其中3例出现室颤合并心源性休克，通过及时、反复应用利多卡因缓慢静注及多巴胺静点后，心律失常得以纠正，血压恢复正常。
2.1.2动态监测心肌酶谱于溶栓前、溶栓后根据病情每隔4h采血测定心肌酶谱，包括磷酸肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶，直至心肌酶谱恢复正常。
2.1.3观察胸痛缓解情况溶栓后冠脉再通，血流重新灌注梗塞区，患者胸闷可迅速缓解，本组病例在溶栓4h内胸痛均明显减轻或消失。
2.1.4并发症的观察
2.1.4.1溶栓成功后仍可出现心律失常和心功能不全甚至心源性休克，这就需要继续对心电、血压进行监测，如出现上述症状应及时应用升压药和抗心律失常药。
2.1.4.2个别患者在溶栓成功后，由于小血栓脱落造成运动系统栓塞或肺栓塞，出现这种情况应积极应用抗凝药物治疗。
2.1.4.3出血倾向的观察溶栓过程中，主要的并发症为出血。因溶栓药物尿激酶对循环血液纤溶系统有全面激活作用，易引起纤溶状态导致许多部位出血，严重时可危及生命，溶栓成功后为保证已溶通的冠状动脉不再发生血流堵塞，临床常用肝素进行抗凝治疗的维持，因此，在护理过程中护士应加强病情观察，通过与患者的密切接触及时掌握病情的变化，注意观察有无头痛、呕吐、意识障碍等情况，以防有脑出血。同时应注意皮肤口腔黏膜有无出血，观察静脉穿刺或其他穿刺点，有无渗血或出血，并按医嘱定时采血化验血凝，一旦发现出血倾向及时与医生联系酌情给予停用抗凝药物，并采取相应的止血措施。
2.2迅速建立静脉通路
栓治疗时，一般在患者同一上肢建立双静脉通道（另一上肢用于测量血压），其中一条选用静脉套管针，以保证溶栓药物按时输入；另一条静脉通道，可以根据患者血管情况选择，方便多渠道的补液及加用抢救药物，使患者在病情变化时，能够得到及时的药物治疗，为患者赢得时间，提高抢救成功率。
2.3吸氧
吸氧是AMI治疗中的重要措施，尽早吸氧可改善心肌缺氧状态，控制心肌梗塞面积扩大，有利于AMI的恢复，急性期给予高流量吸氧（4-6L/min）,待疼痛减轻、休克缓解，可酌情减低氧流量。
2.4加强心理护理
由于起病急骤，剧烈的心前区疼痛、胸闷、常伴有濒死感，以及使用过多的监护仪器和突然的角色改变，患者常产生紧张，恐惧、焦虑情绪，护士应及时观察患者的心里及精神状态，准确评估病人恐惧、焦虑程度及问题来源，使用语言与非语言交流(对于因病痛影响暂时语言交流障碍的患者可采用非语言交流的方式)相结合的方法，缓解患者的紧张焦虑心理。如一边测量血压，一边向患者介绍，“我姓李，是您的责任护士，为您治疗的是张医生，很有经验，请您放心，不要着急。”溶栓治疗前向患者及家属介绍治疗目的、方法及注意事项，并用简练的语言向病人讲解使用监护仪的意义，指导病人如何配合治疗。同时用诚恳、热情的服务态度、精湛的护理技术缓解病人的紧张情绪，达到配合治疗的目的。治疗中，护士的操作要敏捷、准确、轻柔。注意保持环境安静，严格限制探视，以防其他不良外界刺激
2.5基础护理
溶栓成功后要保证病人充分休息、合理饮食及做好大小便护理，最低限度减少各种诱因，避免再次诱发AMI或引起心律失常、心衰等并发症。
2.5.1加强生活护理，AMI病人因心肌缺氧，护士应协助患者取头高脚低位，在溶栓期要求病人绝对卧床休息，不可突然用力翻身、坐起等大幅度活动，以防止脱落的栓子逆流栓塞心、肺等部位。患者洗漱、排便及各种治疗操作，均由家属及护士协助完成。限制亲友探望，防止情绪激动。
2.5.2加强饮食护理，在饮食上护士指导病人急性发作后2-3天开始进流食，病情好转后可给予清淡、营养易消化半流食，少食多餐。
2.5.3保持大便通畅，防止发生便秘，避免用力排便，以免加重病情。可采用腹部按摩，促进肠蠕动，必要时用口服缓泻剂或外用开塞露等。
通过对31例AMI病人溶栓治疗的护理，我们体会到，在护理AMI病人时，护理人员应具有高度的责任心，敏锐的观察力，全面掌握溶栓疗法可能出现的并发症及处理原则，与医生配合默契，及时准确地针对不同情况进行处理，对保证溶栓疗法的成功具有重要的意义。