吴涛通讯作者刘怀萍汕头大学医学院第二附属医院麻醉科广东汕头５１５０４１二O一五年度汕头市医疗科技计划项目:纳美芬超前镇痛在小儿腹腔镜疝修补术中的应用研究
【摘要】目的研究地佐辛超前镇痛在小儿腹腔镜疝修补术的效果.方法选择在静脉复合全麻下行腹腔镜疝修补术的６０例患儿,地佐辛超前镇痛组(A、B组),对照组(C组),每组２０例.A组于手术开始前１５min缓慢静脉注射地佐辛０．１mg/kg,B组手术开始前１５min缓慢静脉注射地佐辛０．２mg/kg,C组手术开始前１５min缓慢静脉注射生理盐水２ml.观察呼吸恢复、苏醒及拔管时间;术后０h、４h、８h的视觉模拟评分法(VAS)、改良目的评分法(MOPS)和镇静躁动评分(SAS);各时间点的生命体征以及不良反应.结果AB组镇痛VAS评分和MOPS评分在术后各时间段明显低于C组;镇静SAS评分低于C组,苏醒及拔管时间无明显差别.结论０．２mg/kg地佐辛超前镇痛用于小儿腹腔镜疝气手术,镇痛效果较好,明显减少躁动的发生,不影响复苏时间,无明显不良反应.【关键词】地佐辛;超前镇痛;小儿;腹腔镜;躁动【中图分类号】R７１３．４【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０６３４－０２
小儿腹腔镜疝修补术已广泛开展,术后显示轻到中等度疼痛与不适[４].而小儿手术常见的并发症之一是术后疼痛导致全麻苏醒期躁动,严重时影响患儿安全和手术效果.本研究观察了地佐辛超前镇痛在小儿腹腔镜疝修补术中的应用,对患儿术后镇痛、镇静的影响,探讨其可行性及有效性,为小儿术后平稳的复苏提供更好的方法.资料与方法
１病例选择研究对象是在汕头大学医学院第二附属医院择期在静脉复合全麻下行腹腔镜疝修补术,ASA分级I~II级,年龄２~１４岁,体重１０~５０Kg的６０例患儿.在进行本研究之前,向患儿双亲及主治医师充分说明研究目的和方法,获得他们的知情同意.
２麻醉方法麻醉术前用药均给予鲁米那５mg/kg,阿托品０．０１mg/kg肌肉注射.入室后开放静脉通路,监测心率(HR)、血压(BP)、指脉搏血氧饱和度(SpO２)及呼气末二氧化碳分压(PeTCO２),用丙泊酚２．５mg/kg、芬太尼２μg/kg、顺式阿曲库铵０．２mg/kg麻醉诱导后气管插管,接麻醉机行控制呼吸.术中静注麻醉维持:微量泵静注丙泊酚１０mg/kg??h,瑞芬太尼０．３μg/kg??min.手术结束前５分钟停用丙泊酚和瑞芬太尼.术毕等患儿清醒、自主呼吸恢复满意后拔管.
３镇痛方法根据入院顺序采用数字随机双盲设计方法将研究对象分为三组:地佐辛超前镇痛组(A、B组),对照组(C组),每组２０例.A组于手术开始前１５min缓慢静脉注射地佐辛０．１mg/kg,B组手术开始前１５min缓慢静脉注射地佐辛０．２mg/kg.III组手术开始前１５min缓慢静脉注射生理盐水２ml.４观察与评分分别记录麻醉前、气管插管即刻、建立人工气腹时、手术结束时、拔除气管导管即刻的血压和心率,术毕停药后患儿自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间.观察患儿拔管后的意识状态及苏醒期躁动、上呼吸道梗阻或屏气及恶心呕吐的发生率.观察术后０h、４h、８h的镇痛评分、镇静评分及不良反应.镇痛评分在双盲法下采用视觉模拟评分法(VAS)和改良目的评分法(MOPS),镇静评分采用镇静躁动评分(SAS).同时记录四组小儿术后各时段的无创血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度,观察不良反应的发生情况.
５统计学方法所有数据均输入计算机应用SPSS统计软件分析.计量资料以x±s表示,并作两样本均数的t检验,以p＜０．０５为差别有统计学意义.结果各组不同点生命体征的变化患儿BP,HR均在正常范围内,自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间差别无统计学意义,未发现其他不良反应.各组术后镇痛评分比较,AB组在术后各时间段低于C组(表１).各组术后镇静躁动评分比较,AB组在术后各时间段低于C组(表２).＊,与C组相比具有显著性意义(P＜０．０５;＃,与A组相比具有显著性意义(P＜０．０５).
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小儿术后伤害性刺激的应激反应和情绪反应强烈,严重影响小儿术后早期恢复,适宜的术后镇痛可明显加快小儿术后的恢复,减少因疼痛引起的并发症,缩短小儿平均住院时间,因此需要对小儿进行术后镇痛[１],小儿镇痛已成为目前研究的热点.２０世纪初,Crile等[２]已观察到,如果在外科手术切皮前阻滞疼痛的传导,术后病死率将下降,并提出了“在疼痛发作之前进行镇痛”的超前镇痛概念.近年来Wall重提,将“超前镇痛”定义为术前镇痛.Wall认为,术前应用局麻药或阿片药,能减少C类神经元因伤害性刺激产生的神经冲动,降低中枢敏感性,因此可减轻术后疼痛严重程度.大量的研究报道显示,术前超前镇痛要比术后才开始启动的相同镇痛处理更为有效[３],超前镇痛在减轻术后疼痛方面起重要作用,但目前临床研究大多数都是基于成人.地佐辛为阿片受体混合激动－拮抗剂,完全激动κ受体,产生脊髓镇痛镇静和轻微的呼吸抑制等作用;对μ受体有激动－拮抗双重作用,故不产生典型的μ受体依赖,相关不良反应轻微且发生率低,其兼具了阿片类拮抗剂、激动剂特性,Pandit等[５]研究表明,地佐辛镇痛作用强于吗啡、哌替啶,且无明显的心血管及呼吸系统抑制作用,无明显的依赖性.药代动力学表明,地佐辛静脉注射１５min、肌内注射或皮下注射后３０min以内开始产生作用,其镇痛效果持续时间随着剂量不同而变化[６].另外地佐辛可能通过激动κ受体μ受体产生镇静作用,有研究表明,地佐辛用于术后镇痛,会产生轻度到中度的镇静.在全麻苏醒期给药,能较好的缓解全麻短效静脉麻醉镇痛药作用消失后所产生的痛觉过敏及全麻苏醒期的躁动[７].研究显示地佐辛能改善小儿全麻苏醒期躁动情况[８].本研究发现,AB组的VAS评分和MOPS评分各时间点均低于C组,说明AB两组均有良好的镇痛效果,从SAS评分来看,AB两组均能有效的降低患儿术后躁动的发生,并且未产生过度镇静.B组与A组相比,在术后０h时,镇痛和镇静效果均好一些,而在术后８h时,差异并无统计学意义.综上所述,地佐辛０．２mg/kg超前镇痛用于小儿腹腔镜疝气手术不影响术后呼吸恢复时间和拔管时间,可有效的减轻术后疼痛与躁动的情绪,减少因患儿长时间哭闹、躁动带来的不利影响,是小儿腹腔镜疝气手术较好的镇痛方式.
参考文献[１]赵君,蔡建明．帕瑞昔布钠用于腹腔镜胆囊切除术患者超前镇痛的临床观察[J]．肝胆胰外科杂志,２０１１,２３(５):４２８－４２９．[２]赵宝昌,崔秀云,疼痛学．第１版,沈阳．辽宁教育出版社,２０００.[３]CrileGW,LowerWE．AnociAssociation．Philadelphia:Saunders,２００３,１９１４:２２３－２２５．[４]DahlJB,MoinicheS．Pre－emptiveanalgesia[J]．BrMedBull,２００４,７１:[１３－２７５]PanditUA,KotharySP,PanditSK．IntravenousdezocineforpostoperaＧt[ivepain:adouble－blind,placebo－controlledcomparisonwithmorphine[J]．JClinPharmacol,１９８６,２６(４):２７５－２８０．６]吴树荣．地佐辛的药效学和药动学及其疗效初评[J]．国外医药:合成药、生化药、制剂分册,１９９０,１１(４):２５１－２５２．[７]陈新谦,金有豫,汤光．新编药物学[M]．１７版．北京:人民卫生出版社,[２０１１:１６３－１７９８]邹园,朱雅平,杨锋．地佐辛预防小儿全麻苏醒期躁动的Meta分析．儿科药学杂志．２０１５,２１(１０):９－１３