李江萍（普洱市宁洱县计划生育服务站云南普洱665100）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)36-0044-02
【摘要】妊娠期急性脂肪肝(AFLP)，亦称产科急性假性黄色肝萎缩，多发生于年轻初孕妇，是妊娠晚期的严重合并症。起病急骤，病情凶险，往往因对本病早期症状和体征认识不是，延误诊断造成母婴死亡，孕母病死率高达85％以上。
【关键词】妊娠期急性脂肪肝诊断及处理
妊娠期急性脂肪肝（AFLP）是一种发生于妊娠晚期的特发性疾病，往往发病急骤，病势凶险，以肝衰竭和肝性脑病为特征，以往母婴死亡率高达85%，随着对此病认识的不断提高,及早诊断和及时终止妊娠母婴死亡率明显下降。我院产科2005年2月至2009年8月共收治5例AELP患者，无1例孕产妇死亡。现分析报告如下：
1临床资料
1.1一般资料2005年2月至2009年8月收治AFLP患者5例，年龄23-31岁，平均26岁。初产妇4例，经产妇1例。单胎妊娠3例，双胎妊娠2例。发病孕周：34周1例，35～36周3例；37周后1例。5例中1例家里自然分娩，因产后出血于分娩后2小时入院；其余均在本院剖宫产结束分娩。无孕产妇死亡。共有新生儿7例，存活5例，死亡2例。死亡病例均为早产、低体重儿。
1.2临床表现4例患者於发病前1-2周有不同程度的恶心、呕吐、厌油、乏力等不适8例，右上腹隐痛，3例出现不同程度皮肤、巩膜黄染，1例伴有烦渴、多尿；其中1例入院后发现凝血功能异常而追问病史2周前有轻微恶心、纳差，5例合并妊娠高血压疾病。
1.3实验室检查特点白细胞异常升高达13.5-27.4×109/L，平均20×109/L，血小板明显下降，达6.0-100.0×109/L，平均5.6×109/L；凝血酶原时间明显延长，平均26秒；部分凝血活酶时间平均达到26.6秒；血胆红素迅速升高平均达223.1umol/L,并以直接胆红素增高为主，平均为123.1umol/L；酶胆分离，谷丙转氨酶不断下降，平均在512U/L，尿胆红素大多呈阴性；6例均有低蛋白血症，总蛋白平均为45.3g/L，白蛋白26.2g/L；纤维蛋白原进行性降低，最低平均为0.71g/L；3例出现严重低血糖，2例肾功能异常。所有患者肝炎病毒标记物均阴性。
1.4其他辅助检查其中3例患者经B超检查，提示肝区呈低密度，雪花状，符合急性脂肪肝表现。
1.5并发症5例并发DIC；4例出现产后出血最多超过1500ml；2例发生肝性脑病并出现肝肾综合征。
2讨论
AFLP病因不明，由于发生于妊娠晚期，只有终止妊娠才有痊愈的希望，推测妊娠引起的激素变化使脂肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪酸堆积在肝细胞和肾，胰，脑等其他脏器，由此造成多脏器损害。因为本病好发于多胎妊娠，本文双胎占25%，文献14.5%的报告病例都与双胎有关，有学者认为孕妇体内性激素的改变抑制了线粒体脂肪酸氧化，游离脂肪酸和代谢产物的毒性作用可能导致了AFLP的发生[1]。
2.1妊娠期急性脂肪肝的诊断AFLP多发生在妊娠28~40周，常见于35周，以初产妇，双胎易于发生。起病初期仅有持续性恶心，呕吐，乏力或上腹痛，迅速恶化，数天至1周出现黄疸且进行性加重，常无瘙痒。腹痛可局限于右上腹，也可呈弥漫性。常有高血压，蛋白尿，少数有一过性多尿和烦渴，如病情继续进展，出现凝血功能障碍，低血糖，意识障碍，精神症状及肝昏迷，AFLP极易诱发肝肾综合征，引发肾功能衰竭，常于短期内死亡。虽然在疾病的早期阶段有症状不明显者，但疲乏、不适和头痛见于大多数患者。出现的黄疸为肝性黄疸，直接与间接胆红素均增高，但妊娠期急性脂肪肝常累及肾脏使肾小球基底膜增厚，影响对胆红素的滤过，致尿胆红素呈阴性。B超主要表现为肝区弥散的密度增高，呈雪花状，但假阴性率较高[2]。以往认为，一经发现，AFLP就已经进入很严重阶段，现在知道AFLP的临床表现形式变化很大，也存在轻度的AFLP[2]，故诊断有一定的困难，本文1例患者入院后发现凝血功能异常才诊断出AFLP，提醒我们尤其应注意检测凝血功能，以免造成误诊漏诊。AFLP与重症肝炎有时在短期内很难鉴别，需检测肝炎系列排除。
2.2妊娠期急性脂肪肝的治疗由于AFLP病因不明，至今无有效的治疗方法，应在早期识别的基础上迅速分娩和最大限度的支持治疗，其中决定性的是分娩。本文6例患者入院时肝功能严重受损，实验室检查均存在血小板降低，纤维旦白原下降，凝血酶时间延长等异常情况，除1例院外分娩，其余确诊后均行剖宫产术，手术前后补充新鲜血浆、凝血酶原复合物等，纤维蛋白原，并行护肝治疗，术中严密止血，防止创面渗血，术后应用催产素、前列腺素等促进子宫收缩，并应用止血药，本文5例发生DIC，4例出现产后出血，最多超过1500ml，经过及时治疗病情均得到控制。患肝病时白蛋白生成减少，可出现低蛋白血症，手后应及时补充白蛋白；AFLP患者即使终止妊娠而且无手术并发症，肝功能不可能立即好转，甚至可能加重，肝功能严重受损，处理氨能力下降，肝脏不能将来自肠道的毒性物质灭活处理，血氨持续升高，可引起神经系统功能紊乱甚至昏迷[3]；重症AFLP患者易并发肝肾综合症，若24小时尿量＜400ml或每小时尿量＜30ml提示急性肾功能衰竭的可能[4]。本资料有2例患者产后3-72小时内出现肝昏迷症状，表现为烦燥、睡眠障碍，对答不切题，计算能力下降，表情淡漠，嗜睡等肝性脑病症状，并伴肾衰，出现少尿、无尿，由于及时发现并使用了降氨护肝、利尿等药，控制了疾病的发展。
参考文献
[1]李容,杨孜.妊娠期急性脂肪肝的诊断处理再认识[J].中国妇产科临床杂志，2004；6(5):448-448.
[2]蒋佩茹,张晓红.妊娠急性脂肪肝的临床诊断及治疗方法[J].中华妇产科杂志，2007；42(10):658-661.
[3]宋薇薇,王德智.妊娠期急性脂肪肝并发尿崩症病例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003；19(5):317-318.
[4]刘清华,赵忠桢.妊娠期急性脂肪肝研究进展[M].国外医学妇产科分册，2006；33(4):272-276.