（1上海市静安区精神卫生中心上海200436)
(2上海市静安区彭浦新村社区卫生服务中心上海200000)
（3上海市彭浦镇社区卫生服务中心上海200000)
（4上海市静安区宝山街道社区卫生服务中心上海200000）
【摘要】采用积极式个案管理的研究方法，组建个案管理小组，对生活在社区的一名精神分裂症患者进行个案管理服务，了解积极式个案管理模式对患者康复效果的影响。
【关键词】精神分裂症；个案；社会功能
【中图分类号】R473.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）31-0308-02
精神分裂症多见于青壮年，具有思维、认知、情感、语言和行为等多方面的障碍及精神活动不协调，一般没有意识和智能障碍，为一种功能性精神病。精神分裂症预后不良，约2/3的精神分裂症患者长期存在明显的症状，以阴性症状和认知缺陷为主，社会功能损害明显，精神残疾率高，给家庭和社会带来了沉重的负担[1]，该疾病容易导致患者独立生活能力和社会功能的缺失，积极有效的康复治疗、改善其社会功能、促成其真正回归社会显得尤为重要[2]。积极式个案管理模式（ACM）是专门以满足社会功能严重受损的精神疾病患者的需求的服务体系[3]，由一组个案管理员、精神科医师、临床心理学家、职业治疗师、社区护士、社会工作者等人员组成（大约10～12人），通过在社区模拟医院服务，并提供社会支持，使患者能够更好地完成其社会角色，重新回归社会，达到最佳的康复效果。本研究选取1例社区精神分裂症患者作为研究对象，观察对该例患者实施社区个案管理的效果，现对研究内容进行以下报告。
1.案主背景资料
1.1基本信息
性别：男，年龄：34岁，未婚，初中学历，曾有2年的部队生活经历，现有精神病史17年，目前为精神残疾二级。
1.2支持系统
1.2.1家庭：与父母同住，家中常有亲友走动，案主能够与他们进行交流互动，家属对于精神疾病有科学的认识，并愿意主动了解、学习关于精神疾病发展及相关政策方面的知识，监护能力好，家庭经济条件可。
1.2.2康复机构：2010年起在所属街道精神病人日间照料康复机构（阳光心园）参加康复活动。该阳光心园配备管理人员1名、服务人员1名，另外，区精神卫生中心指定工作人员2名进行每周1次的上门随访指导，社区卫生服务中心指定工作人员1名进行每周1次的上门随访指导——该服务团队中有精神科主治医师1名、国家二级心理咨询师1名[1]。
1.2.3社区：案主所属居委会的精神病人管理工作由居委会主任直接负责，对于免费服药、重残无业等扶持政策能够积极贯彻、落实。
1.3病史资料
案主在1999年无明显诱因下出现反复进食、反复呕吐，并不受控制的现象，曾于2003年
在上海市精神卫生中心住院治疗，疗效一般，2006年5月份，案主逐渐出现精神异常，表现为强迫行为，不停地将物品放来放去，不停开门、关门，夜眠差，情绪易激惹，家属送其至闸北区精神卫生中心住院治疗，后因病情反复，至2008年10月期间先后在闸北区精神卫生中心住院治疗4次，最终诊断为“精神分裂症”。
目前，案主病情稳定，能够遵医嘱服药。
2．案主综合情况分析（个案管理的初始评估情况）
2.1躯体健康状况
根据案主2016年残联统一组织的体检报告显示：
葡萄糖4.1↓血糖偏低；总胆固醇7.17↑，甘油三酯2.38↑；骨密度T=-2.26SD骨密度减少；余无异常。
2.2自我照料功能
案主能够独立完成洗漱等个人清洁工作，但是不能较好地完成居室的整理和环境清洁工作；对于厨房煤气、灶具的使用缺乏经验，不会做饭；经济上，缺乏自我控制能力，经常乱花钱，主要用在买衣服上面，每月要买6000元左右的衣服；整体上，生活疏懒、依赖性强、需要父母的督促和帮助。
2.3社会交往功能
案主能够和心园的其它学员友好相处，对心园的工作人员和随访指导的医务人员有礼貌，能够主动打招呼；据父母介绍，平时能够适应和亲友的相处，同他人关系较为融洽；对待陌生人有回避现象，不愿意结识陌生人，生病以来与不认识的人主动交流的经验不足。
2.4解决问题技能
案主依赖性强，较少独自解决问题，从未独自门诊配药，均需家属协助或者陪同；参与心园职业康复时，也要母亲给予帮助；面对问题，多是避而不语，不能正确的对待和解决压力。
2.5自我认知能力
案主承认自己患有精神疾病，并有明显的病耻感，消极、回避，认为“自己什么事都做不好”，不愿意改变现状，没有提升自己的意愿和想法，称“不知道自己想要什么”、“现在挺好的”。
3.个案工作要点
3.1原则
案主全程参与、了解其自身的需求、“心园—专业机构—家属”通力协作。
3.2对症解决实际问题
掌握一定的生活及自我照料技巧；能够独立完成配药等常规事项；控制金钱支出；提升自信心。
4.服务计划与实施过程
4.1召开了个案专题会议
对象包括：心园管理人员、服务人员、案主、案主母亲、区精神卫生中心临床医生、区疾病预防控制精神卫生分中心医生、社区精防医师。对案主解释了何为个案工作，以及计划在本次个案管理服务工作中取得的目标，征得其同意。
4.2量表评估
利用简明精神病评定量表（BPRS）和社会功能缺陷筛选量表（SDSS）对案主的精神状态（焦虑忧郁、缺乏活力、思维障碍、激活性、敌对猜疑）和社会功能状态进行评估。并认真了解了案主自身的康复需求。
BPRS的评估结果显示：总分52分——疾病严重，焦虑抑郁17分、缺乏活力18分、思维障碍8分、激活性14分、敌对性9分；利用SDSS评定的结果为11分，有社会功能缺陷。
4.3制定阶段性计划
根据案主的情况，团队决定从如图表1的三个阶段多个过程开展对其的个案康复活动：
4.4效果评估
4.4.1个案工作开始时，案主花钱没有节制，每月要向父母索取6000元左右，只用于为自己购买衣服，经过系统的约束、培养，在个案结束时，案主已经可以掌管家庭的当月开支，并且能够将开支控制在适当的范围内。
4.4.2个案工作小组针对案主依赖性强的问题，充分利用其有过部队生活经验的优势，通过一定的技能训练和鼓励，使其从只能够完成洗漱等个人清洁的情况提升到可以帮助家属做饭、做好家庭卫生，并在个案结束时，已经独立门诊2次。
4.4.3社会功能退缩方面，我们个案工作小组有一名精神科临床医生和一名国家二级心理咨询师，在对案主实施康复计划的时候，能够及时针对其表现出的心理问题及时予以疏导、帮助，并能够利用专业知识，为个案小组提供科学的康复建议，因此，取得了良好的效果。个案结束时，案主已经能够独自进行短程的旅行，承担家庭聚会的接待工作。此外，鉴于案主目前已经持续稳定较长时间，为了更好地帮助其融入社会，在个案服务结束之后，案主母亲向残疾人联合会提出重新评定其残疾等级的申请，经过专业人员的评定，案主由精神残疾二级（重残）降级为精神残疾四级，量表评估结果也显示案主的精神状态和社会功能逐渐好转与进步。
4.4.4个案开始之前，案主常称“自己什么事情都做不好”，不愿意主动接触社会，即使同父母都没有太多交流，通过不断地进行支持鼓励，并通过特别设计的比赛，使其在部队生活期间掌握的叠被子等技术展示出来，继而鼓励其向其他学员传授技术，另外，我们充分考虑了案主的家庭经济条件和其自内心的追求后，在其母的肯定下，支持其进行了残疾等级的重新评定，这系列的措施都使其自卑心理有了极大的改善，其母和心园的工作人员均反应案主的笑容明显增多，并主动报名要求参加街道组织的乒乓球比赛和文艺汇演等活动。
5.总结与反思
5.1充分尊重案主的知情同意权是完成个案的先决条件[4]。我们个案工作小组在此次工作中，严格遵循了“案主全程参与”的原则，并且在确立康复方法时，都先听取案主本人的意见，因此，在进展过程中较为顺利。
5.2争取家属的配合是完成个案任务不可或缺的条件之一[5]。很多康复任务都必须由家属指导完成，例如家务劳动方面，康复机构可以介绍简单的经验和操作，具体实施和监督执行部分必须家属配合和参与。
5.3一定的心理咨询技巧在个案工作中可起到事半功倍的作用。我们通过“观察、倾听、共情”等专业技能，使案主觉得自己是被关心、被理解和被尊重的，因此，也给予了工作小组同样的回报，在实施康复任务时，能够用心去完成。
5.4对于案主需时刻督促、不可懈怠。由于案主疾病的特殊性，及用药的副作用等方面原因的存在，我们的案主较一般人更容易出现疲倦、不能持之以恒的情况，因此，个案工作小组要时刻警惕，不能懈怠，相互配合，保持信息畅通等，及时发现问题，并提出解决方案。因此，我们在个案工作的前阶段，坚持1周1次的个案会议和评估要求。
【参考文献】
[1]杨惠青,邓筱璇,黄群明.社区个案管理在重性精神疾病病人治疗中的应用[J].全科护理,2012,10（8）:2109—2110.
[2]王彦凤,蔡军.精神障碍患者社区康复服务[J].上海医药,2014,35(22):3-6.
[3]TestMA，SteinLI．Alternativetomentalhospitaltreatment.111．Socialcost[J]．ArchGenPsychiatry，1980，37(4)：409-412．
[4]吕钦谕、胡国芹等.积极式个案管理模式对精神分裂症患者生活质量影响的研究[J].JournalofNeuroscienceandMentalHealth，2013，13(5):444-448.
[5]马达休,肖潇,周琳钧等.家庭护理干预对精神分裂症患者康复的影响[J].重庆医学,2012,41(21):2229-2230.
项目：“静安区卫生和计划生育委员会科研项目资助”（英文：SupportedbyresearchprojectsofJinganDistrictHealthandFamilyPlanningCommission，Shanghai），2016QN09.