广西兴安界首中西医结合医院广西桂林541306
【摘要】目的：探讨外伤性髋臼骨折的有效治疗方法。方法：对18例髋臼骨折行手术治疗15例（术前骨牵引纠正骨折对位，一般尽量在7天内手术，术后均维持骨牵引2周，24小时拔除引流后，活动肌肉关节，结合使用CPM机进行功能锻炼以加强关节面的模造，待X拍片示骨折达临床愈合开始下地行走，如合并股骨头脱位者半年左右负重行走）。非手术治疗3例（以股骨髁上骨牵引为主，患肢外展30°，牵引重量5～12kg，必要时行侧方牵引。如有股骨头脱位者，先行闭合复位，然后再行骨牵引术）。结果：手术治疗达到解剖复位12例，复位欠佳3例；非手术治疗：2例复位欠佳，1例复位不满意。按d'Aubignt-postel评分标准：手术组优良12例，可3例，关节功能优良13例，可2例；非手术组可2例，差1例，均未发生关节周围骨化。结论：髋臼解剖上分为前柱，后柱及穹项，通过单纯手法复位，髋臼难以复位。对移位较大的髋臼骨折必须通过手术恢复其解剖构形。
【关键词】髋臼骨折；骨牵引
【中图分类号】R274.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）09-282-02
髋臼骨折系复杂的关节内骨折，治疗要求较高，经积极有效的治疗效果好。若处理不及时、处理不当，易发生创伤性关节炎和股骨头坏死等并发症。现将本科2013年1月至2013年12月收治髋臼骨折18例总结报告如下。
1临床资料
1.1一般资料：本组18例，男11例，女7例；年龄32～73岁，平均49岁。致伤原因：车祸伤8例，坠落伤7例，重物压伤3例。合并伤肋骨骨折2例，四肢骨折4例，骨盆骨折3例。
1．2诊断方法：常规摄骨盆前后位、患髋髂骨斜位及闭孔斜位X线片和双髋关节CT检查。按Lecoumel分类：后壁骨折4例（其中2例伴后脱位），横形骨折合并中心脱位2例，后壁后柱骨折合并中心性脱位3例，双柱骨折3例，前柱骨折2例，前柱合并前壁骨折2例，“T”型骨折2例。
1．3治疗方法：术前处理：遵循损伤控制理论［1］，常规进行股骨髁上牵引。纠正休克，合并有其它危及生命、威胁肢体存活的重要脏器损伤，先由相关科室优先处理。对有髋关节脱位者在麻醉下手法复位。根据影像学检查结果确定治疗方案。保守治疗5例（并作为最终方案），方法为行股骨髁上牵引，患肢外展15°，患肢置于勃朗氏架上，屈髋屈膝30°，牵引重量7～12kg，必要时行侧方牵引，2周后逐步减至维持量，牵引时间8～10周，牵引期间适度作髋膝被动活动。再扶双拐患肢不负重活动2～4周，3月后开始逐渐负重功能锻练。手术治疗15例：手术在伤后5～14天内进行。后壁后柱横型骨折选用改良K－L入路6例，前壁前柱骨折选用髂腹股沟入路4例，双柱及“T”型骨折选用前后联合入路5例。椐骨折走向和骨折块形状大小分别采用松质骨螺钉、可吸收螺钉、重建支撑钢板进行内固定。2例股骨头骨折同时行复位，可吸收螺钉内固定。3例髋关节腔内有数个不同大小的游离碎骨块，2例股骨头关节软骨表面有不规则划痕毛糙样损伤。术中复位满意，失血300～1000ml。术后常规置引流管1～2根，引流24～48小时，常规使用抗生素24小时，抬高患肢并屈髋屈膝30°，继续维持骨牵引2周，并用CPM行患肢被动活动及静力性肌肉收缩功能锻练，2周后患肢主动不负重锻练，主动伸屈髋膝关节，3月后待X拍片示骨折达临床愈合开始下地行走。如合并股骨头脱位者半年左右负重行走，以免引起股骨头缺血性坏死。
2结果
本组随访10～24个月，平均16个月。随访内容包括病人自我感受、行走活动关节功能及X线片表现。手术组达到解剖复位12例，复位欠佳3例；非手术组2例复位欠佳，1例复位不满意。临床评价采用d'Aubignt-postel评分标准［1］：手术组关节功能恢复优良12例，可3例；非手术组可2例，差1例。手术组及非手术组均未发生关节周围骨化，目前所有病例暂未发现股骨头缺血性坏死。
3讨论
3．1治疗方法选择：髋臼骨折大多是高能量外伤导致的一种复杂的关节内骨折，治疗不妥可继发创伤性关节炎和股骨头坏死，将严重影响髋关节功能和病人的生活质量。目前，对髋臼骨折的治疗有骨牵引和手术治疗两种方法，究竟采用哪种治疗方法，应根据髋臼骨折的类型、骨折的移位程度、骨折块大小及骨折是否累及负重区而定。一般认为，对头臼外形正常，未累及负重的臼顶部骨折，小块后壁骨折（面积小于整个后壁30％～40％），低位的前柱骨折，可保守治疗。而对以下类型的骨折考虑手术治疗：骨折移位大于3mm，合并股骨头关节内有游离骨折块，后壁骨折块大于40％以上者，后柱骨折导致关节不稳者，伴有神经血管损伤者。
3．2髋臼骨折是一种高能量的损伤，常常合并严重的复合伤，甚至危及生命。术前，充分评估患者的全身情况，首先要处理好合并伤，纠正休克。优先处理危及生命和危及肢体生存的损伤，可送ICU进行损伤控制。
3．3常规拍骨盆前后位，患髋髂骨的斜位及闭孔斜位X线和双髋关节CT检查，以便明确判断骨折的类型，骨折的部位，骨折块的大小，移位方向，以此制定手术方案，选择合适的手术入路，合适的内固定器材。其中双髋CT非常重要，必要时加拍骨盆入口位及出口位片。
3．4手术适应证髋臼骨折的手术治疗应严格遵循：①骨折累及髋臼顶，关节面骨折移位＞3mm。②合并股骨头脱位或半脱位。③关节内游离骨折块或软组织嵌入。④CT示后壁骨折缺损＞40%。⑤合并坐骨神经损伤。
3．5手术入路选择：一般情况下，我科对髋臼前壁骨折、前柱骨折，采用腹股沟入路，对后柱、后壁的骨折采用K－L手术入路，对双柱骨折，采用漂浮体位并一次铺单，前后联合入路，先侧卧位显露后柱及后壁，不关闭切口，敷盖好切口后改平卧位显露前柱及前壁，内固定完成后依次关闭前后切口。手术时要仔细操作，防止副损伤；内固定时，应观察活动关节是否有摩擦感，必要时拍片复查，防止内固定物打入关节腔。
3．6手术时机：一般待病情稳定后，1周内最好，提倡早期手术，最多不超过半个月，新鲜骨折复位较易，陈旧性骨折时间过长，周围软组织疤痕粘连，骨痂形成，复位手术相当困难，势必给术后功能恢复造成不良影响。
3.7骨折固定原则主要根据手术入路和术者对操作熟练程度而定，大多数可通过单纯的前方或后方入路治疗。其骨折固定原则应遵循：①首先尽可能达到关节面解剖复位，前柱和后柱的骨折都达到满意复位后，用复位钳或克氏针临时维持再作最后的固定。②固定一定要确切可靠，以防止术后骨折移位。③选择最安全的固定方法，尽可能避免应用对技术和设备要求高，风险较大的手术方式，如有条件，建议采用具有良好的生物相容性及坚固性的新材料可随骨折愈合被吸收，避免二次手术取出。
3．8髋关节功能恢复与骨折的类型、手术中复位的情况、维持复位状态、内固定是否牢固、手术是否感染，以及康复治疗、功能锻炼以及后期并发症有关。因此，对于髋臼骨折的治疗，应首先明确骨折类型，骨折的移位情况，制定恰当的治疗方案。如具备手术指征，则早期手术，选择好切实可行的手术入路及内固定方案，并结合中医骨折三期辩证施治及中医理疗方法。这些都是保证关节功能恢复，降低并发症及致残率的有效措施。
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