(上海市松江区泗泾医院上海松江201601)
【摘要】目的：分析影响猝死抢救成功的相关因素。方法：对在2006年1月—2016年12月期间，全院共抢救的256例猝死病人，根据猝死到启动CPR（心肺复苏）的时间，将256例猝死病例分三组，即心肺复苏延迟组、心肺复苏较迟组、心肺复苏及时组。根据情况进行药物及电除颤。结果：猝死后72小时内死亡155例，心肺复苏初步成功62例（猝死经抢救后存活72小时及以上，但不能被唤醒），心肺脑复苏成功39例（猝死患者经抢救后存活72小时以上，且能被唤醒）。其中复苏及时组中，心肺脑复苏成功率最高，死亡率最低；在较延迟复苏组中，心肺复苏初步成功率较高，但无1例脑复苏成功，死亡率较低；在延迟复苏组的病人中，心肺复苏初步成功率极低，且无脑复苏成功者，且死亡率最高。结论：越早启动CPR、电除颤，心肺脑复苏成功率越高，死亡率越低。P<0.01,具统计学意义。
【关键词】猝死；抢救；分析
【中图分类号】R059.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）16-0135-03
1.资料与方法
1.1一般资料
我院在2006年1月—2016年12月，全院共抢救256例猝死病人，男149例，女107例；平均年龄55.4岁（1～109岁）；并对上述病例实施心肺复苏，共成功复苏了101例病人，其中包括脑复苏成功39例（猝死经抢救后存活72小时以上，且能被唤醒），心肺复苏初步成功62例（猝死经抢救后存活72小时及以上，但不能被唤醒），猝死后72小时内死亡155例。病因列表如下：
本组256例均表现为突发意识丧失，面色紫绀或苍白，无呼吸或仅有喘鸣样呼吸，瞳孔散大，大动脉搏动消失。心电图于入院时显示为一直线189例，室速或室颤的42例，无脉性电活动（PEA）25例。
1.2方法
对256例猝死病人，均立即给予胸外按压，气管插管，接简易呼吸器，紧接着寻找病因，进而纠正病因。每分钟胸外按压100次，按压通气比例为30：2。肾上腺素1mg反复静脉注射、碳酸氢钠静脉滴注，对于42例室速或室颤者，尽快给予电除颤；并给予胺碘酮150mg静脉注射，300mg加入生理盐水中静脉点滴。对显示一直线的189例及PEA病人25例，经过按压及肾上腺素等药物心肺复苏抢救后，有12例转化为室颤，再除颤结合胺碘酮而获成功。成人给予单向电除颤360焦耳，接着做5组CPR，再评估，缩短胸外按压的间歇，再按压及除颤，给予20%甘露醇125ml静脉滴注、并以冰袋脑保护，复苏后抽搐者给予镇静剂。
根据心肺复苏的结果，将256例猝死病例进行复苏后的结果分三种情况，经抢救恢复了自主心跳及呼吸并能维持72小时以上者但尚不能被唤醒，称为“心肺复苏初步成功”；在心肺复苏成功的基础上，72小时内达到了脑功能的完全恢复，即意识、精神等社会功能完全恢复，这类患者定为“心肺脑复苏成功”；死亡：心肺复苏失败或复苏成功后存活不到72小时（即猝死后72小时内复苏失败）的患者。
1.3统计学方法?
采用SPSS10.0软件分析，P<0.01为显著差异，具统计学意义。
2.结果
2.1从表1可以看出，创伤病人为中年多；冠心病多见于老年；慢阻肺高龄老人，病程长者易发猝死；脑卒中病人也是老年易发猝死；低血糖11例均有高龄糖尿病注射胰岛素或口服降糖药伴进食少或未进食或腹泻史；窒息以婴幼儿和高龄老人为主；水电解质紊乱及酸碱平衡失调以高龄老人为主；触电以中年为主；溺水以幼儿为主；中毒以中年为主。
2.2根据猝死到启动CPR（心肺复苏）的时间，对256例猝死病例分三组，即10分钟以上为心肺复苏延迟组、6～9分钟为心肺复苏较迟组、1～5分钟为心肺复苏及时组。表2列出了这三组病例从猝死到开始电除颤的时间及累计除颤次数。
由表3可以看出：越早启动CPR、电除颤，心肺脑复苏成功率越高，死亡率越低。复苏及时组中，心肺脑复苏成功率最高，死亡率最低；在较延迟复苏组中，心肺复苏初步成功率较高，但无1例脑复苏成功，死亡率较低；在延迟复苏组的病人中，心肺复苏初步成功率极低，更无脑复苏成功者，且死亡率最高。P<0.01为显著差异,具统计学意义。
3.讨论
3.1猝死的病因多是严重心律失常引起的
心律失常有缺血损伤性、离子通道缺陷性、结构损害及基质异常性及缺氧性心律失常等四类，前三类由心脏本身病变引起，且多表现为快速心律失常；后一类主要由于缺氧窒息及支气管痉挛等所致，以缓慢心律失常多见。对后一类心律失常复苏措施应以改善通气为主（如气管插管及徒手CPR）[1]。本组猝死病例的病因基本符合；其年龄分布也符合一般规律：创伤病人为中年多，冠心病老年，慢阻肺高龄老人，病程长者易发猝死，脑卒中病人也是老年易发猝死，低血糖11例均有高龄糖尿病注射胰岛素或口服降糖药伴进食少或未进食或腹泻史，窒息以婴幼儿和高龄老人为主；水电解质紊乱及酸碱平衡失调以高龄老人为主，触电以中年为主，溺水以幼儿为主，中毒以中年为主。
3.2越早启动CPR及电除颤，达到心肺复苏成功所需的电除颤累计次数越少，脑复苏的成功率越高，所以对于有除颤指证的病例要尽早实施电除颤
现代医学已证明，尽早启动CPR可防止室颤恶化到心室停搏，可增加除颤的机会，有利于心脑功能的保护，显著提高存活率[2]。在被目击的心源性猝死病例中，所证实最常发生的初始心律为室颤。室颤最有效的治疗是电击除颤。除颤的成功率，随着每推迟一分钟降低7%～10%。而室颤若未接受及时治疗，可在几分钟内转变为心室停搏[3-5]。
3.3越早启动CPR、电除颤，心肺脑复苏成功率越高，死亡率越低
由于现场目击者坚持做CPR，救护车人员赶赴现场时仍为室颤或无脉性电活动（PEA），给予电击除颤等措施后迅速转复[6]。由此可得出，为了提高复苏存活率，必须提高市民心肺复苏普及率。但目前我国心肺复苏普及率仅为1%左右，与发达国家25%的普及率有很大差距。
2005年心肺复苏指南中简化了心肺复苏程序，简化评估并增加了每分钟胸外按压的次数，减小了胸外按压的间歇，按压通气比例为30：2。强调“用力按压，快速按压”（100次/分钟）保证胸廓充分回弹和胸外按压间歇的最小化。在突发猝死的最初几分钟内，人工呼吸的重要性不及胸外按压，因为在心脏刚停止的几分钟内血氧水平仍高，心肌和脑氧供有赖于已降低的血流而不是缺乏的那部分氧。心肺复苏术（CPR）是急诊医学及临床医学中最常用的基本救命技术，但是在实施CPR评估的专家发现挽救濒死者不能仅仅靠CPR，而是靠“生命链”，它包括紧密相扣的四个环，第一环为现场目击者呼救；第二环早期心肺复苏，救护车到达最快4分钟，此4分钟是生命悠关的时间，心脏猝死等原因致循环骤停4分钟内，第一目击者行CPR是抢救成功的关键；第三环尽早除颤，CPR对于心室纤颤可以延缓、延长其发生，却无明显的直接除颤作用，大量的实践和研究报告指出：早1分钟实施心脏除颤，其成功率可提高8～10%，如15分钟后实施则抢救几乎不能成功。第四环早期高级生命支持，电除颤的基础上，有效通气结合药物治疗[7]。当室颤所致突发猝死实施抢救时，心肺复苏术能加倍或三倍的提高患者的生存率；若是室颤发生5分钟没能得到治疗，通过有效心外按压的心肺复苏，将血液输送到冠脉及脑部，必要时立即除颤，预后会更好[8]。建议除颤前先行五组的CPR（约2分钟），特别是猝死超过4～5分钟，没有恢复心跳，应该电除颤一次，不马上检查心律，而是再做五组的CPR（约2分钟）后再进行评估，室颤或无脉性室性心动过速，抢救时推荐电击一次，后立即进行CPR，给予胸外按压可以改善氧供和养份运送到心肌，使得随后进行的电击更可能除颤成功[9]。2010版美国心脏病协会心肺复苏及心血管急救指南在此基础上又将“生命链”增加到五个环，第五环是复苏后的综合治疗[10]。本组病例均按此方法进行抢救的，但在猝死就诊较晚的患者中，心肺脑复苏的成功率低，死亡率高；而对于及时送到医院救治或院内猝死者心肺脑复苏成功率高，死亡率低。
2010年指南更强调按压及除颤的重要性，主张一步到位，成人以360焦耳开始，除颤一次后，接着做5次CPR，而不是连续除颤3次，如此可以一直交替进行下去，累计除颤次数无限制。以上47例成年患者电除颤均用360焦耳（儿童按体重计算），其中23例电除颤均累计超过3次及以上，且抢救时间超过半小时方获成功，因此不难看出，越早启动CPR及电除颤，需电除颤次数越少，猝死抢救的成功率越高。
《2010年美国心脏病协会心肺复苏及心血管急救指南》仍然强调实施高质量CPR的重要性包括按压至少100次/分，按压幅度成人至少5厘米，婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的1/3，（婴儿大约为4cm,儿童大约为5cm），按压的深度较2005年指南要求的更深，另外要保证按压后胸廓的回弹，尽可能减少胸外按压的中断，避免过度通气。按着C-A-B的流程进行抢救，即先按压30次，再开放气道，面罩简易呼吸器给予人工呼吸2次……快速电除颤，有效的高级生命支持，尽早脑复苏[10]。
2015年美国心脏病协会心肺复苏及心血管急救指南进一步更新了，规定了按压的上限，强调按压深度5～6厘米，频率100～120次/分，按压间期保证胸廓充分回弹等[11]。
【参考文献】
[1]冯庚.围心搏骤停心律失常的主要病因、分型及临床对策[J].中华急诊医学杂志，2006，15(9):863-864.
[2]卫生部国际救援中心.2000年心肺复苏和心血管急救国际指南.北京.海洋国际出版社，2002:30.
[3]KorpelainenJT,SotaniemiKA,MakikallioA.Dynamicbehaviorofheartrateinischemicstroke.Stroke.1999;30:1008-1013.
[4]EmergencyCardiovascularCareCommittee,AmericanHeartAssociation.HeartsaverABC.Dallas,Tex:AmericanHeartAssociation;1999.
[5]《基础生命支持》编译组.基础生命支持--供医护人员使用.广州.中山大学出版社，2004:1.
[6]徐惠梁，陆峰，管敏，等.123例猝死院前复苏成功分析[J].中华急诊医学杂志，2007，16(10):1105-1107.
[7]李宗浩，金辉.论心肺复苏的创立[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，2(1)：3-5.
[8]张蕾蕾（编译）.2005年国际心肺复苏与心血管急救指南（二）CPR概述，海南医学，2007，18（2），(112-114).
[9]宋维，编译.2005年国际心肺复苏与心血管急救指南（一）概述与伦理问题[J].海南医学，2007，18（1），(137-140).
[10]李道海，彭翔，曾量波，等译.《2010AHA心肺复苏指南》，实用中文版，广州，2010，5-26.
[11]指南摘要项目组，《2015年国际心肺复苏与心血管急救指南更新》摘要.
基金项目：上海市松江区科委课题（1657JGG58）