摘要：临床路径是一种标准化、程序化的诊疗行为。本文通过选取我院2013 年1 月至2018 年12 月苏州市立医院东区儿科进入支气管肺炎临床路径的住院患者9626 例，对平均住院费用、平均住院天数、变异率、平均抗菌素使用比例进行分析，探讨临床路径实施过程中可能出现的问题及其解决方案。
关键词：临床路径；支气管肺炎；儿科
0 引言
临床路径（clinical pathway）是指医生、护士及其他专业人员等多个相关学科研究者针对某个ICD 对应病种或手术，以循证医学为基础，以预期的治疗效果和成本控制为目的，制定的有严格工作顺序和准确时间要求的程序化、标准化的诊疗计划，以规范医疗服务行为、减少康复延迟及资源浪费，使患者获得最佳的医疗护理服务。2O 世纪80 年代中期，美国政府为了控制医疗费用不断上涨的趋势，以法律的形式实行了以耶鲁大学研究者所提出的以诊断相关分类为付款基础的定额预付款(Diagnosis Related Groups，DRGs)，在费用标准确定情况下，如何提供更有效的医疗服务，即减少成本又不降低服务标准，寻求一条最佳途径成为临床路径设计的初始动因。美国的临床路径设计是与循证医学和医院大规模一体化信息系统的发展相联系的，多学科探讨协作，医患共同参与的系统科学[1]。近年来，为深化医疗体制改革进入关键时刻，2009年全国卫生工作会议指出，要开展临床路径，切实提高医疗质量，临床路径顺应了我国卫生改革发展的需要。周一博[2]、沈增晖[3]等研究临床路径在儿科疾病中的应用效果,认为应用临床路径于儿科疾病诊治，可明显缩短住院时间，降低住院费用。
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本科室自2012 年下半年开始实施临床路径，到2019 年6 月底为止，共开展临床路径6 个，包括支气管肺炎、支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、急性支气管炎、高热惊厥和矮小症。本文以支气管肺炎临床路径为例，探讨临床路径实施过程中可能出现的问题及其解决方案。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013 年1 月至2018 年12 月苏州市立医院东区儿科进入支气管肺炎临床路径的 住院患者9626 例。
1.2方法
所有患者均符合根据《临床诊疗指南-小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）和《抗菌药物临床医用指导原则》制定支气管肺炎临床路径入径条件，并签订《支气管肺炎路径医患沟通协议》进入路径。成立临床路径管理小组，小组成员由临床医师、信息技术员、行政管理人员组成，分析其住院费用、住院天数与变异率之间的关系，探讨临床路径实施过程中出现的问题及解决方案。
发现变异率与住院费用、抗菌素使用比例之间无相关联系，P＞0.05；变异率与住院天数之间存在等级相关联系，r=0.84，P=0.0361,＜0.05。
入径人数逐年增加； 2013-2018 住院费用逐年上升；而年平均药占比逐年下降（图1）。2013-2015 之间住院天数、变异率逐渐下降，2015-2018 住院天数、变异率逐渐上升，入院天数与变异率成正比，变异率越高，住院天数越长（图2）。
(2)能力信任(trust_ab)、善意信任(trust_ben)和诚实信任(trust_int)三个信任变量之间也呈现出显著的高度相关性。具体而言，能力信任同时对善意信任和诚实信任产生正向影响，意味着当银行认为小微企业的经营实力较强时，也倾向于对企业的诚实和道德品质赋予更高的评价。同时，银行的诚实信任对其善意信任产生显著的正向影响，表明若银行认为小微企业诚实守信，则会认为小微企业更愿意实现银企双方的合作共赢。
2 结果
2.1 2013-2018支气管肺炎临床路径实施情况（表1）
随着开采资源量的加大和找矿难度的增大，越来越显示出矿产资源的预测和评价的重要性。通过对矿产资源的预测和评价，可提出矿山远景，为今后找矿工作提供动力和指导建议。目前所采用的预测方法较多，诸如德尔菲法、概率法、逻辑信息法、回归分析法、估算法、齐波夫定律等。其中齐波夫定律的地质意义早在1975年就为N. J. Rowlands和D. Sampey所发现，他们论证了在相似成矿地质背景下，同一矿区各个矿体的地质资源储量预测适用于齐波夫定律［1］，后来，国内外许多专家学者也运用齐波夫定律进行了找矿潜力预测，并取得了良好效果。
2.2 2013-2018年每月平均住院费用、平均住院天数、变异率、平均药占比见下图（图3-5）。
2.3使用SAS9.21软件对变异率、平均住院费用、平均住院天数、抗菌素使用比例之间的相关性进行分析，采用Spearman等级相关系数r来说明它们之间的相关联系
在石英岩、片麻岩、片岩、变粒岩中，石榴石广泛发育，十字石常与蓝晶石和石榴石共生；黑云变粒岩及黑云片麻岩中常可见到矽线石；蓝晶十字黑云变粒岩、黑云母石英片岩及黑云母片岩中均有堇青石出现，这些都是典型变质特征矿物，反映变质相为中低变质相，即角闪岩相。
表1 2013-2018 支气管肺炎临床路径实施情况
2013 2014 2015 2016 2017 2018入径人数 1325 1603 1595 1613 1779 1711均住院天数（天） 6.34 6.26 6.07 6.32 6.26 6.35均住院费用（元）2147.43 2165.77 2387.41 2714.63 2855.42 2863.05变异率（%） 84.46 20.12 6.66 20.88 39.06 45.93平均药占比（%） 53.74 53.42 50.66 39.83 40.79 37.82
图1 2013-2018 支气管肺炎临床路径实施情况
图2 2013-2018 支气管肺炎临床路径住院天数和变异率关系
图3 2013-2018 支气管肺炎临床路径住院费用比较
注：2013-2018 年进入支气管肺炎临床路径患者每月平均住院费用波动较小，基本稳定。
图4 2013-2018 支气管肺炎变异率比较
注：2013-2018 支气管肺炎临床路径的变异率波动较大，其中2015 年最低，2017-2018 年变异率突然升高。
图5 2013-2018 支气管肺炎路径抗菌药物使用比例
注：2013-2018 支气管肺炎临床路径的平均抗菌素使用比例逐年下降。
3 讨论
医院的信息化建设有利于临床路径的有效开展。医院的信息化建设与临床路径相结合可以实时监控临床路径的执行过程，对于临床路径的入径、出径、变异进行区分标记，更便捷的统计和分析临床路径变异原因。医院的信息化建设更方便了临床科室与其他辅助科室之间的联系，能确保临床路径更有效的执行。医院信息化建设要求信息技术人员能确保临床电子病历系统、辅助科室的HIS 系统能稳定运行，并能在临床路径执行过程中及时对接，这需要信息技术人员对系统定期进行维护以保障临床路径能顺利完成。本科室支气管肺炎临床路径开展以来，遇到多次医院电子系统升级导致临床路径出现变异增高或突然降低，如2015 年支气管肺炎临床路径整体变异率突然降低，以及2017-2018 年临床路径变异率突然变高，这些问题在信息技术人员和临床医师的持续改进过程中得以解决。
3.1临床路径与临床医师
临床医师是临床路径主要执行者。他们掌管着临床路径的入径、出径、是否需要变异，以及临床路径的日常维护，因此临床医师必须非常熟悉临床路径内容，能准确的发现和处理临床路径中的各种变异，并对变异原因进行分析。本科室支气管肺炎临床路径开展初期，变异率为100%，主要原因是临床医师对临床路径接受度差。在传统的医疗模式下，临床诊疗模式个性化、多样化明显，而临床路径是一种标准化、程序化的诊疗行为，两种诊疗模式存在冲突，我们通过对临床医师的培训、制定临床路径的奖励措施，是这些冲突逐渐改善，变异率逐渐降低。
3.2临床路径与医院信息化建设
目前在临床诊疗活动中，临床操作多样化已经是一种很普遍的现象，这种临床操作多样化导致不必要的药物治疗，增加病人痛苦和增加病人看病费用。本科室在2013-2018 年之间开展临床路径，本文通过对支气管肺炎临床路径的执行过程，发现进入支气管肺炎临床路径的患者住院费用基本稳定，每年的平均住院费用与平均住院天数、抗菌药物使用比例、变异率均无明显相关性；而平均住院天数与路径变异率有等级相关联系。因此，如何在临床路径执行过程中有效控制变异率成为更有效率地实施临床路径的关键因素。
3.3临床路径与病种选择
2010 年卫生部组织有关专家研究制定小儿内科19 个病种临床路径，2012 年底，我科室根据实际情况，首先开展了支气管肺炎临床路径，此后陆续开展支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、矮小症临床路径，我们发现，首次开展临床路径所选病种的入径率越高，后续临床路径开展越顺利，因此我们认为科室开展临床路径时应从科室收治疾病中的常见病种开始。
总之，我们通过支气管肺炎临床路径的实践发现，临床路径的有效开展和实施需要多个学科的相互配合，这些学科包括：从事学术研究和临床研究的专业儿科医生，专业护士、药师、信息技术专家和行政工作者。临床路径是一种规范化的诊疗方式，他可以使医疗资源实现最优化的配置，减少医疗资源耗损，切实保障患者的利益，减轻患者负担。由于本文仅有本科室单中心单一病种的临床路径实践经验，没有其他中心相同病种的对照研究，本科室其他病种临床路径入径率均较低，无明显统计意义，因此对于临床路径的实施仍需不断探讨，不断完善。
参考文献
[1]李庚元.临床路径实施中的问题及对策[J].医院管理论坛,2004:53-55.
[2]周一博.临床路径在儿科疾病中的应用效果评价[J].深圳中西医结合杂志,2017,27(20):184-186.
[3]沈增晖.儿科疾病诊疗中应用临床路径管理的效果分析[J].中医药管理杂志,2016,24(23):103-104.
中图分类号：R563.1
文献标识码：A
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.86.066
本文引用格式：阚惠娟，刘俊，薛雪.儿科临床路径实施探讨[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):131,132.
作者简介：
阚惠娟（1983-），女，汉，江苏省江阴市，儿科学硕士，主治医师，
研究方向：小儿心血管。
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