周晓艳1翟萍2
（1江苏省淮安市肿瘤医院江苏淮安223001；2江苏省淮安市楚州医院江苏淮安223200）
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）20-0348-02
医院内感染已经成为当前临床医学和预防医学中的重要课题，手术室作为外科手术诊疗和抢救危重病人的重要场所，是院内医院感染发生的高危科室之一，也是医院感染控制与管理的重点科室之一。手术室感染控制不仅关系到手术患者的预后及疗效，甚至危及患者的生命。因此，手术室的医院感染管理工作必须严肃认真，一丝不苟，为确保各类手术的成功奠定基础。要做好手术感染控制，最重要的是建立、健全一整套手术室科学管理系统和管理对策，以确保手术安全，防止感染的发生。我院自2007年1月份正式启用层流净化系统以来，我们在保证手术顺利进行的前提下，把医院感染控制作为工作的重点，从而使手术感染管理工作取得了一定的成效。
1.方法
1.1成立科室感染监控领导小组。领导小组由科室主任、护士长、器械打包护士、层流维护技师和感染监控护士组成，负责制定工作制度、流程和质量标准，做到管理有章可循、质量评价有量化标准。
1.1.1科主任、护士长主要负责人员的培训教育、抓环节质量及追溯跟踪。
1.1.2器械打包护士负责落实物品的消毒、灭菌。
1.1.3维修技师负责净化空调机组的检测、清洁和保养，负责手术室的温度、湿度、压力、风速的监控。
1.1.4感染监控护士负责手术环境、物品表面及手术人员手卫生的监测、结果分析、资料储存及信息上报工作。
1.2加强对进出手术室的人流、物流的管理
1.2.1合理设置洁净手术室出入路线
手术室出入路线要符合洁、污分区和功能层流的要求，严格区分四个通道，避免手术工作人员、手术患者、无菌物品、污染物品往返于同一路线，实行分道通行互不干扰。严格区分非限制区，半限制区和限制区。将手术后器械、敷料、污物以及标本处理等作为污染物流线设置在外走廊，将手术工作人员、洁净无菌物品、患者作为洁净路线设置在内走廊，两者严格区分，极大限度地缩小污染范围，有效提高手术室空气的洁净度。
1.2.2患者的进出流程
手术患者在病房清洁更衣后，用专用对接车经病人通道接入手术室，病人戴上一次性帽子，在换车间更换对接车的室内车后再送入手术间，手术完毕病人通过患者通道出手术间。
1.2.3控制医务人员进入
工作人员进入卫生通过室后先更鞋；进入更衣间后更换专用手术服，戴好帽子、口罩后方可进入限制区。进入手术间的人数应在满足手术需要的同时降低到最少人数。参加手术人员是造成手术切口感染最大的危险因素之一，应严格地按照手术单上的名单控制好进入手术间人数。患有呼吸道感染的工作人员不能进行手术。严格执行参观制度，参观人员需要有医教科证明、科主任同意方可进入。严格控制人员进出，一台手术参观人员不得超过3人，开展特殊手术，可设录像转播进行参观。特殊感染手术无关人员拒绝参观。
1.2.4控制手术间电动门开启次数
洁净手术室的门采用的是滑动密闭式感应电动门，具有移动轻便、密闭、隔音、坚固并可维持手术间正压等特点。密闭性能高的电动门可防止微生物，尘埃从缝隙进入室内，同时防止空气消毒净化时气体外泄影响消毒效果，严禁开门进行手术。根据手术医生的习惯和要求，一次性准备好物品、器械、敷料以及手术仪器设备，减少因准备不充分而造成电动门的开启次数的增加，直接影响到手术间的净化质量，从而造成感染几率的增加。手术间备有呼叫联络系统，遇特殊情况，送检快速病理、腹水、输血等及时通知，以避免频繁开门。手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。通向外走廊的门，减少术中打开次数。相对固定专科手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次数。
1.2.5划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术室的最外边。感染手术间靠近污物通道，有侧门、缓冲间，以便于隔离和消毒。接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间施行。
1.2.6各种仪器和设备在进入手术间时，均应先打开外包装，进行湿拭后方能进入手术间。所有一次性无菌物品在进入洁净区前，应打开外包装箱再发送各个手术间和无菌间，以备使用。
1.2.7手术间定位管理。洁净手术间固定的物品，如手术床、器械台、无影灯、麻醉机、监测仪器、高频电刀、超声刀、腔镜、显微镜、吊塔等，应定位放置，禁止来回搬动。
1.2.8器械专科管理。根据专科手术间位置，合理安排无菌室器械、手术特殊物品放置。专科器械由专科护士每日清点和每周登记。
1.3强化卫生洁净管理
洁净手术室的一切清洁工作必须采用湿式打扫，并在净化空调系统运行期间进行。手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每日手术前后用含氯消毒液、清水各擦拭一次。每周进行彻底清洁一次。使用的清洁工具不宜使用易掉纤维的织物材料制作，拖把使用完毕后消毒清洗晾干备用。设备、物品进入洁净手术前，应安装完毕、擦拭干净。手术人员隔离鞋每日用消毒液清洗一次。每月对洁净手术室空气、物体表面、手术人员的手进行细菌培养，对空气灰尘粒子数、噪音、湿度温度进行检测一次，并将结果记录备案。
1.4加强对净化程序的管理
术前1小时将净化空调机开关开至低速运行状态，术前30min将开关调至高速运行，术毕再调回低速运行状态，以便进行室内卫生清洁工作。若长时间不用的手术间，使用前除做好风口等处的清洁工作外，应提前开机3h。应急手术间、限制区内走廊的净化空调机24h处于低速运行状态，以备急诊手术和空气保洁。
1.5加强手术室温湿度控制
尽管净化空调可以有效地滤掉送风中的细菌，但仍须强调整个洁净手术室内的湿度控制，因为只要有适当的水分，细菌就可以在系统中随时随地繁殖，最后会造成整个控制失败，因此要对湿度控制引起高度重视。相对湿度50%时，细菌浮游十分钟后即死亡；相对湿度更高或更低时，即使经过2h细菌还是活着。在常温下，湿度≥60%可发霉；湿度≥80%则不论温度高低都要发霉。相对湿度为50%最理想。洁净手术室温度应在20～25℃，相对湿度为40%～60%，噪声为40～50dB,手术室照明的平均照度为500lx左右，洁净手术室在手术中应保持正压状态，洁净区对非洁净区的静压差为10Pa[1]。
1.6做好洁净手术室空气净化系统的维护
正确的维护管理和使用是保证洁净手术室洁净度的关键环节，须建立严格的规章制度，空气净化系统应按规定清洁、维修、保养并记录。
1.6.1设层流专职维护操作人员。操作人员应熟悉并遵守设备规定的保养标准，负责完成洁净手术间的日常管理和维护。
1.6.2制定运行手册，在运行开始前、启动时、运行中和停止后，都应有检查和记录。
1.6.3净化空调系统主要装置的日常检查维护内容如下。
1.6.3.1空气处理机组：每月检查1次，清扫内部，尤其是对热交换器要用高压水枪冲洗。
1.6.3.2新风机组：每日检查1次，保持内部干净。初效过滤网每2周清洗1次。初效过滤器每3～6个月更换；中效过滤器每周检查1次，6～12个月更换；亚高效过滤器1年以上更换；高效过滤器1年检查1次，当阻力超过设计阻力160pa或已经使用3年以上时应予以更换[2]。
1.6.3.3排风机组中的中效、高效过滤器，每年更换。如实施特殊污染手术，每做1例手术必须更换，换下的过滤器必须密封运出，焚烧处理。
1.6.3.4吊顶送风天花应每月检查1次，并清洁内部表面。
1.6.3.5回风口过滤器要定期检查，每年更换1次。如实施特殊污染手术，每做一例手术必须更换，密封取出焚烧，并用消毒液擦拭回风口内外表面。若做一般污染手术，每做一例手术必须立即使用消毒液消毒并彻底清洗。
1.6.3.6回风口栅栏每日用消毒液清洁表面，每周将过滤网清洗1次。
1.6.3.7每日术前、术中及术后检查和记录洁净手术间静压差、风速、温度、湿度。
1.6.3.8每台手术后应对手术台及周边至少1～1.5m范围的物体表面进行清洁消毒。全天手术结束后，应对手术间暴露的地面和物体表面进行清洁消毒。感染性疾病手术后，应按照《传染病疫源地消毒卫生标准》进行终末消毒，洁净手术间自净时间不少于30min。
1.7强化医务人员的感染控制意识，做好感染知识的培训
定期组织医务人员学习有关医院感染管理法律法规知识及各项感染管理规章制度，全面普及医院感染知识，不断地更新控制医院感染意识。并对手术室的监控人员进行岗位培训，加强科室医院感染监控工作
2.加强对洁净手术室的监测
消毒、灭菌的监测是控制医院感染的一项重要措施，对于预防医院感染、切断传播途径起着重要作用。我们每个月都要对手术间空气、医护人员洗手、物体表面、高压消毒器械、低温消毒物品、一次性物品等进行监测。
2.1洁净手术室空气调节技术的监测
手术室的空气调节技术是通过采用科学设计的初、中、高效多级空气过滤系统，最大程度地清除悬浮于空气中的微粒及微生物，并有效阻止室外粒子进入室内，创造洁净环境的有效手段。初效过滤器设在新风口，是第一级过滤，其对空气中≥5um的微粒滤除率在50%以上；中效过滤器设在回风口，其对手术间回流空气中≥1um的微粒滤除率在50%以上，而高效过滤器设在送风口上，其对新风、回风中≥0.5um的微粒滤除率在95%以上，经过高效过滤器的超净功能，洁净程度可达99.89%。我院的手术清洁部是通过国家资质部门监测并完全符合要求。
2.2空气采样
采样方法用普通的营养琼脂平板，距离地面80cm到150cm的高度设置采样点。采用手术区双对角线，设东南西北中5点，周边区设8点，距墙1m东西南北每边2个，共有21个培养皿，沉降暴露30min，采样后即送细菌室培养48小时后观察结果。
检测要求洁净手术室和洁净辅助用房检测前，系统应已运行15min，其他洁净房间（包括苏醒间、准备间、无菌器械室）应已运行40min。检测人员不得多于2个，都应穿洁净工作服。
采样结果细菌最大平均浓度：百级标准值是手术区≤0.2个/30min•φ90mm皿，周边区≤0.4个/30min•φ90mm皿；千级标准值是手术区≤0.75个/30min•φ90mm皿，周边区≤1.5个/30min•φ90mm皿；万级标准值是手术区≤2个/30min•φ90mm皿，周边区≤4个/30min•φ90mm皿为合格[3]。
2.3医务人员洗手采样在进入手术室、从事手术操作之前，用消毒剂进行刷手，戴无菌手套前进行采样，被检者五指并拢，在无菌条件下，将浸有培养液的棉拭子一支在手指间从指端到指根来回涂抹数次，并随之转动采样棉拭子，然后将棉拭子放入培养管内送检。
2.4无菌物品如手术器械及一次性物品采样采用随机抽样方法，在物品消毒灭菌处理后，存放有效期内采样，用浸有无菌生理盐水或浸有培养液的棉拭子在被检物体表面涂抹采样，被采面积<100cm2,取全部面积，被采面积>100cm2，取100cm2。
2.5物体表面采样用浸有无菌生理盐水的棉拭子一支，在5cm×5cm的标准灭菌规格板内横竖往返各涂抹5次，连续采样4个规格板面积，剪去手接触部分，将棉拭子放入有10ml采样液的试管中送检。
3.小结
手术感染率是评价手术室医院感染控制质量的重要指标，也是手术成功的保障。我们在对洁净手术室的工作原理了解的基础上，加强细节管理，加强日常维护，完善手术室管理细节，建立完善感染控制流程及各项规章制度，做好病人、护工及医护人员的管理，并通过医护人员的积极配合，严格执行各项无菌操作规程，创造合格的手术室工作环境，有效降低了手术感染率，提高了手术室的整体护理质量。
参考文献
[1]《手术部医院感染预防与控制技术规范》.
[2]《最新手术室专科护士培训与考核》，人民军医出版社，2012年3月第一版.
[3]《手术部标准工作流程》，湖南科学技术出版社，2012年5月第一版.