李晓红1王利民2（1呼和浩特市第一医院CCU010000;2呼和浩特市回民医院010000）
【中图分类号】R544.1【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2013）02-0160-02
【关键词】高血压降压药物联合用药时间治疗
高血压是心脑血管事件发生的重要危险因素之一。有效降压可以预防心﹑脑﹑肾等靶器官的损害，降低心脑血管事件的发病率和病死率。近年来临床研究表明，高血压患者单药治疗的血压达标率仅为30%-40%，而加大单药剂量降压效果欠佳，会加大不良反应发生的危险性，故联合应用降压药物是公认的、较好和合理的治疗方案。同时，人们对人体血压昼夜节律现象及其时间生物学特征进行了大量研究，这些研究为高血压病的治疗学注入了许多新观念，其中，高血压病的时间治疗学日益受到人们的关注，根据高血压患者的血压节律特征确定个体化的时间治疗方案，成为高血压病治疗的新方法。作者就以上两个问题作简要阐述，或可指导临床实践。
1.两种降压药物的联合应用
钙通道阻滞剂（CCB）加血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。
在扩血管方面，CCB有直接扩张动脉作用，而ACEI通过阻断肾素-血管紧张素系统（renninangiotensinsystem,RAS）降低交感活性，能扩张动、静脉，因此有协同降压作用。由于ACEI有扩静脉作用，尚可抵消双氢吡啶类CCB常见的踝部水肿不良反应。此外，在血管壁局部保护及心﹑肾保护作用方面，已证实两种药物在抗增殖、减少尿白蛋白等方面有协同作用。ARB临床作用与ACEI相同，但不引起咳嗽等不良反应。目前普遍接受的观点是在降压和重要靶器官保护作用上至少不逊于ACEI，其最显著的优点是耐受性好，几乎没有不良反应。
1.2双氢吡啶类CCB与β受体阻滞剂合用
β受体阻滞剂缩血管作用，降低心排血量及心率的作用被双氢吡啶类CCB扩血管及轻度增加心排血量作用所抵消。降压作用加强。
1.3利尿剂加ACEI或ARB。
利尿剂激活肾素-血管紧张素系统（renninangiotensinsystem,RAS）,可增强这两类药对RAS的阻断作用。此外，ACEI可防止由于利尿剂或心力衰竭所致电解质丢失如钾，镁等不良反应。而新型的选择性拮抗RAS的AⅠⅡ型受体药物如科索亚（losartan）已问世。通过利尿剂对RAS激活从而产生更强的降压作用。此类药物对血尿酸有一过性排出增加，血钾稍上升，因此，与小剂量利尿剂合用是较好的配伍。
1.4利尿剂加β受体阻滞剂和（或）α受体阻滞剂
利尿剂增快心率作用可被β受体阻滞剂抵消，而β受体阻滞剂和（或）α受体阻滞剂促肾潴钠作用又被噻嗪类利尿剂所抵消。在扩，缩血管作用上，噻嗪类利尿剂可使β受体阻滞剂的缩血管作用抵消，而使α受体阻滞剂的扩血管作用更强。
1.5双氢吡啶类CCB加利尿剂
与一般降压药不同，双氢吡啶类CCB在高钠状态时降压作用更强。当与利尿剂同服时，尤其在先用CCB的基础上加服利尿剂降压效果无协同。但对老年患者，由于RAS反应迟钝，多为低肾素型高血压病，对同服双氢吡啶类CCB和利尿剂的反应不同于中青年患者，常有协同降压作用。非双氢吡啶类降压药如异搏定与噻嗪类利尿剂合用有协同降压作用。
目前合并用药有3种方式：
1.采取各药的按需剂量配比处方，优点是可以根据临床需要调节品种和剂量。
2.采用固定配比复方，优点是服用方便，有利于提高患者的依从性。
3.人体血压的时间生物节律特征
血压昼夜节律主要受植物神经系统影响，多表现为夜低昼高。夜间交感神经张力下降，副交感神经张力增强，血压降低；昼间情况则相反。正常人动态血压波动曲线呈双峰一谷的长柄杓形，血压在2：00—3：00处于最低谷，自凌晨觉醒后血压急剧上升并于8:00—9:00达到峰值，白昼基本上处于相对较高水平，多数人有双峰（8:00—9：00和16:00—18:00），18：00以后血压呈缓慢下降趋势。在夜间睡眠过程中人体血压一般下降10%—20%（即杓型血压），这是较为健康的一种类型。但也有部分人尤其是高血压患者夜间血压降低幅度不足10%，称之为非杓型血压。昼夜血压节律的丧失与心脑肾等靶器官的损害密切相关，并可能触发某些恶性心脑血管事件。高血压时间治疗的主要目的有：平稳降低整体血压水平；维持夜间血压适度下降；抑制清晨觉醒后的血压骤升[2]。故应按昼夜改变选择用药。对应激活动状态高血压即（有明显昼夜节律）适用β受体阻滞剂、α﹢β受体阻滞剂、双氢吡啶类CCB及非双氢吡啶类CCB。对无昼夜节律者，应加强夜间用药，争取夜间血压有下降，防止心功能受损尤其左心室肥大发生。一般CCB如硝苯地平，ACEI，利尿剂等均有等幅度降昼夜血压的作用。
参考文献
[1]杨跃进，华伟.阜外心血管内科手册，人民卫生出版社2010,498.
[2]孟艳燕，齐国先.高血压的时间治疗学，山东医药，2009,48:108.