（广西科技大学附属柳州市人民医院广西柳州545000）
【中图分类号】R714.22;R445.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）11-0102-01
1.病例
患者，女，29岁，因“停经39天，阴道不规则流血4天”来我院就诊。查血HCG124.00IU/L。二维阴道超声提示：宫内妊娠囊与内膜间可见低回声分隔，宫腔粘连带？待排肌层内妊娠，建议进一步行三维阴超检查（图1）。三维阴道超声检查：子宫前位，肌层回声均匀，于左侧宫角下方肌壁区域见一妊娠囊，大小16×7×12mm，囊内可见卵黄囊回声，未见胎芽回声，孕囊不与子宫内膜相连（图2）。CDFI：妊娠囊周边可见环状血流，左外侧壁肌壁处血流丰富（图3）。双侧卵巢显示清晰，大小形态正常，双附件区未见明显异常回声。超声诊断：左侧宫角下方肌壁区域妊娠囊，考虑肌壁间妊娠可能，建议进一步检查。外院盆腔MR诊断：子宫肌壁间妊娠。患者既往因“胚胎停育”行药流+清宫术。入院诊断：子宫肌壁间妊娠。因患者有生育要求，拒绝行手术治疗，入院后行子宫动脉栓塞术+局部血管注入甲氨蝶呤杀胚治疗。
2.讨论
受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。较少见有子宫角妊娠、子宫肌壁妊娠、残角子宫妊娠等。子宫肌壁间妊娠[1]，属极为罕见的异位妊娠，约占异位妊娠的1％，系受精卵着床在子宫肌壁层，四周围被肌层组织环绕，受精卵与子宫腔有肌层相间隔，因此它与宫腔不相通，因有丰富血供，受精卵可在肌层内生长发育。有许多的研究学者认为此种情况的形成与以下因素有着密切关系：（1）子宫内膜的损伤缺陷：患者多有导致内膜损伤缺陷的病史。（2）子宫浆膜炎症：因炎症致使部分浆膜层受到破坏，从而形成局部缺陷，受精卵可从缺损处的子宫浆膜进入并着床植入肌层内。（3）人工受精：在胚胎移植过程中，因发生困难误将胚胎植入子宫肌层内。（4）妊娠合并子宫腺肌症：胚胎通过异位的子宫内膜所形成的窦道进入肌层，并植入其内。
子宫肌壁间妊娠超声表现为子宫增大，宫腔内膜线清晰可见，在子宫肌层组织内可见不均质回声包块，与子宫腔不相通，与子宫内膜不相连，彩色多普勒可见肌层内血管扩张，包块周围环状血流信号，如能见到卵黄囊回声及原始心管搏动，可明确诊断。有学者根据患者超声图像特征将肌壁妊娠分为以下3类[2]：（1）妊娠囊型：子宫宫腔内未见妊娠囊，子宫肌层可见妊娠囊呈“双环征”。（2）包块型：子宫宫腔内未见妊娠囊，在子宫肌层内见混合回声包块，内见不规则无回声区，未见卵黄囊及胎芽。（3）破裂型：局部病灶难以显示，盆腔或腹腔积血见大量无回声区，内透声差。在本例报道中，患者既往行清宫术，致使内膜受到损伤，瘢痕形成，妊娠囊在瘢痕处发生种植，在肌壁内生长，发生子宫肌壁妊娠。三维阴道超声检查见左侧宫角下方肌壁区域见一妊娠囊，内可见卵黄囊回声，未见胎芽回声，孕囊不与子宫内膜相连，可明确本例属于妊娠囊型的子宫肌壁间妊娠。因子宫肌壁间妊娠的临床表现与早孕、常见的异位妊娠、滋养细胞肿瘤相似，许多患者都有血HCG升高，容易误诊。虽然有经验的超声医师可通过二维阴道超声做出诊断，但二维阴道超声仅能显示纵切面与横切面探查病变部位，对于鉴别输卵管间质部妊娠、宫角妊娠仍有一定困难。三维阴道超声不仅能从横切面、纵切面还能同时从冠状切面对子宫宫腔、宫底、内膜、输卵管及妊娠囊位置进行全貌观察，更清晰、准确、直观的显示孕囊着床的位置、与宫腔的关系及血供情况，大大提高子宫肌壁间妊娠诊断的准确性。另有其他学者提出，MRI检查可作为诊断子宫肌壁间妊娠的金标准，其多层面的成像可进一步明确诊断。
子宫肌壁间妊娠的治疗可以采用甲氨蝶呤、米非司酮局部或全身应用，保留患者生育功能，对有内出血的患者则需手术治疗，行子宫病灶局部切除或子宫切除。
图3
【参考文献】
[1]夏凤芹.宫内妊娠合并子宫肌壁间妊娠误诊1例分析[J].临床医学,2013,33(4):45.
[2]郑琼,李胜利,官勇,周洁.子宫肌壁间妊娠超声诊断分析[J/CD].中华医学超声杂志:电子版,2014(11):904-910.