朱士彬（通讯作者）
（江苏省盱眙县中医院胸外科211700）
【摘要】目的探讨食管癌术后吻合口瘘的相关治疗方法。方法回顾分析2007年3月至2013年12月在我院住院并行食管癌根治术，术后结合临床表现及影像学检查诊断吻合口瘘9例（其中2例为外院手术转入我院患者），通过放置食管旁负压引流管、加强肠内肠外营养支持，抗感染、放置胸腔置管引流、经胃镜置管至脓腔冲洗引流等方法治疗，所有患者随访6～12个月。结果所有11例患者均恢复正常饮食后出院，复查消化道造影确定其中5例2～3周愈合，4例3～4周愈合，未发生内瘘，无死亡病例，无二次手术病例，随访6个月至1年，治疗效果良好，1例发生吻合口狭窄，经狭窄扩张术后后恢复良好。结论综合保守治疗的方法治疗食管癌术后吻合口瘘疗效满意，值得临床推广应用。
【关键词】吻合口瘘食管癌术后治疗
【中图分类号】R571【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）05-0135-02
吻合口瘘是食管癌术后早期最常见的、病死率较高的严重并发症，其发生的原因较复杂，主要可能与吻合口血供障碍和张力过大有关。2007年3月至2013年12月我院胸外科对9例食管癌术后吻合口瘘的患者通过相关综合治疗，取得良好效果，无一例二次手术治疗，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组9例。其中男性6例，女性3例；年龄63～74岁，平均年龄68±5.4岁；术前诊断为食管上段癌4例，食管中段癌5例。病理类型均为鳞状细胞癌。临床表现为：突发高热胸背部或切口疼痛、呼吸急促、胸闷心慌、呼吸困难、烦躁不安等；查体：患侧呼吸音减弱或消失，胸管内伴有混浊液体或胃内容物引出；实验室检查：白细胞计数升高、中性粒细胞升高等全身中毒表现；辅助检查：胸片下可见气胸或液气胸，吻合口旁可见液平，B超可见液性暗区，上消化道泛应葡胺造影下可见造影剂有异常分流。
1.2治疗方法
1.2.1放置食管旁负压引流管
本组患者术中本分病例放置一次性无菌硅胶负压球引流管行负压引流。术后证实发生吻合口瘘时予持续引流及时排除漏出物，对已拔除引流管的患者予重新撑开引流管小切口再次置入负压引流管引流。鼻肠管鼻饲加强肠内营养，对已拔除鼻饲管的患者在放射介入科辅助下重置鼻肠管至空肠鼻饲营养。
1.2.2加强肠内肠外营养支持
明确诊断发生吻合口瘘后应当马上禁食，鼻肠管鼻饲加强肠内营养，对已拔除鼻饲管的患者在介入辅助下重新置入鼻肠管至空肠鼻饲营养。另外，亦加强静脉营养。对于存在严重贫血或低蛋白血症的患者当立即予输红细胞悬液、新鲜血浆或人血白蛋白。
1.2.3胸腔置管引流
根据胸部B超及CT检查所示，调整原闭式引流管位置，保证引流通畅；对于发现对侧胸腔积液，加放闭式引流管；对于在治疗过程中已拔出闭式引流管者予重新置入闭式引流管引流，保持引流通畅。
1.2.4经胃镜置管至脓腔冲洗引流
胸内吻合口瘘局部脓肿形成、脓腔破溃的患者予在胃镜下置入瘘口引流管至脓腔，并予生理盐水冲洗引流，最大程度保障胃液及脓液引流。
1.2.5加强抗感染治疗
选择有效抗生素，稀释至250～500mL，每日缓慢持续滴入胃管或引流管冲洗[1]，经胸腔引流管流出，静脉使用广谱抗生素抗感染治疗，必要时根据引流物细菌培养结果选择敏感抗生素。对于颈部吻合口瘘的患者配置抗生素口服液，分次少量口服，经引流管流出，起到局部冲洗作用。
1.2.6加强呼吸道护理
主要做好呼吸道护理工作，常规给予雾化吸入，帮助患者主动排痰，积极治疗肺不张，因为肺膨胀后脏层胸膜可以发挥支撑瘘口的作用，有利于小的吻合口瘘自行愈合。
2结果
所有11例患者均恢复正常饮食后出院，复查消化道造影确定其中5例2～3周愈合，4例3～4周愈合，未发生内瘘，无死亡病例，无二次手术病例，随访6个月至1年，治疗效果良好，1例发生吻合口狭窄，经狭窄扩张术后后恢复良好。
3讨论
食管癌术后出现吻合口瘘原因较多，根据发生的早晚，有不同的临床表现：早期发生的吻合口瘘主要表现为消化液经瘘口进入胸腔，引起急性胸膜炎症反应产生一系列严重的感染中毒症状，病情发展迅速者能导致全身多脏器功能衰竭，甚至死亡；晚期发生的吻合口瘘由于胸膜腔已经粘连，漏出的消化液感染形成包裹性脓胸，全身症状不重，但治疗非常困难，目前多采用二次开胸手术行多重引流，风险较大，死亡率较高。探讨一种通过保守的治疗方法解决食管癌术后吻合口瘘显得十分迫切。
通畅的引流是治疗食管癌吻合口瘘的关键所在，引流越早效果越好，通过引流可以清除瘘口周围渗液，减轻渗出液对周围组织的炎性刺激和毒素的吸收。所以我们通过各种引流手段加强引流，目前基于吻合口瘘的研究也基本都强调通畅引流的强大治疗作用。有学者研究发现通过术中放置纵隔食管床引流管的方法可以对吻合口瘘引发的胸腔感染、呼吸困难、休克等全身中毒症状起到关键作用[2]。有研究发现胃镜下吻合口瘘黏膜夹闭技术一治疗手段比食管支架置入、单纯纵膈引流冲洗更有优势[3]。在胃镜直视下，可明确瘘口大小、位置，而引流管内有导丝支撑，从鼻腔进入，柔软的引流管就不容易在口腔里盘折，并且管芯有一定的硬度，旋转引流管调整方向时可较好受力，顺利到达瘘口，从而准确放置瘘口引流管，保证最大程度的引流脓液，显著缩短吻合口瘘愈合时间[4]。食管癌吻合口瘘的患者常常出现营养消耗、分解代谢增加，极易发生感染、肺功能障碍，影响吻合口的愈合，所以加强肠内肠外营养，必要时输注白蛋白、血浆等可以明显缩短治疗时间。
我们通过综合保守治疗的方法治疗吻合口瘘，实践证明疗效较好，值得临床推广应用。由于缺乏大样本的比较性研究，选择何种治疗方案目前尚无明确定论。我们应该根据个体情况选择较好的治疗方案，保证引流通畅，加强抗感染、对症支持治疗，如果保守治疗效果不佳，亦不排除二次手术治疗可能。
参考文献
[1]王进，王文才，程红春，等.食管癌术后吻合口瘘的保守性药物治疗研究[J].肿瘤药学,2012,2(6):460-463.
[2]贾忠伟.纵隔引流管在治疗食管胃胸内吻合口瘘的临床应用研究[J].中国社区医师，2012，14（34）：89.
[3]蒋东，李芳，郑世营.非手术方法治疗食管癌术后吻合口瘘26例的效果观察[J].南通大学学报（医学版）,2013,33（5）：432-433.
[4]李桂珍，赵芳，魏薇，等.胃镜引导下放置瘘口引流管治疗食管癌术后胸内吻合口瘘的作用[J].实用医学杂志,2011,27(11)：2079-2080.