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摘要：观察调Q激光Nd：YAG1064nm联合逍遥丸治疗黄褐斑的临床疗效、安全性及复发情况。方法：选择2015年10月～2016年10月门诊就诊的21例女性黄褐斑患者，辨证属肝郁型，予以调Q激光治疗，4周1次，共治疗6次，联合逍遥丸口服，每次8丸，2次/d。结果：经治疗，21例患者痊愈6例（28.6%），显效11例（52.4%），有效4例（19%）。结论：激光联合逍遥丸治疗黄褐斑疗效确切，临床运用安全。
关键词：调Q激光；逍遥丸；黄褐斑
黄褐斑是临床上常见的一种色素性皮肤病，多对称分布于颜面部，肝病患者多见，又称肝斑，对称分布于面颊部，形如蝴蝶亦称蝴蝶斑，见于孕妇者也称妊娠斑，中医称之为“黧黑斑”。其病因复杂，病机尚不清楚，与接触光敏物质、日照、维生素缺乏、营养不良、内分泌功能紊乱等有关[1]。目前尚无有效的治愈方法，常外用脱色剂、果酸，口服维生素、中药等治疗，通常难以达到满意效果。
近年来，光学技术发展迅速，激光被广泛运用于治疗黄褐斑。传统医学与现代医学结合的治疗方式也逐渐被人们接受。笔者运用调Q激光配合口服逍遥丸治疗黄褐斑患者21例，现做如下报道。
1.一般资料
1.1病例资料
选取2015年10月～2016年10月前来我科就诊的黄褐斑女性患者，中医辨证属肝郁型，共21例，年龄23岁～47岁，平均年龄32.5岁，病程3个月～10年。皮损分布于两颊、额部、鼻部及口周等部位。为淡褐色至深褐色斑，通常对称分布，边界较清。按Fitzpatrick皮肤类型分类：Ⅲ型16例，Ⅳ型15例。
1.2诊断、排除标准
西医诊断标准：依据《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》[2]：面部出现淡褐色至深褐色，边界清楚的斑片，常对称性分布，无炎症及鳞屑；无明显自觉症状；多发于青春期后的女性；病情常冬重夏轻；排除其他色素沉着性疾病。
中医诊断标准：斑色深褐，弥漫分布，伴烦躁不安，胸胁胀满，经前乳房胀痛，月经不调，口苦咽干，舌质红，太薄，脉弦细[3]。
排除标准：年龄≤18岁或≥55岁；光敏感患者；近6个月内曾系统应用治疗黄褐斑药物和接受激光治疗者；患有其他疾病，如：颧部褐青色痣、Riehl黑变病、色素性光化性扁平苔藓等引起的色素沉着；妊娠期或哺乳期妇女，或合并严重心血管、内分泌疾病者；女性生殖器肿瘤患者。所有入选者均签署知情同意书。
1.3治疗仪器
Q开关1064nmNd：YAG激光（美国HOYAConbil公司生产。工作物质为掺钕钇铝石榴石，属于红外光）。波长1064nm，光斑直径6mm/8mm，能量密度1.8～3.5J/cm2，脉冲频率5～10HZ。
1.4检测仪器
VISIAComplexionAnalysissystem，美国Canfield科技公司生产。VISIA数字皮肤分析仪运用多重光谱影像科技，通过1200万像素的摄像头，白光、紫外光和横截面偏振光3次3个角度成像，从不同侧面为皮肤提供精确的定量的分析依据。其中，白光成像皮肤表面可见斑点、毛孔及细纹；紫外光成像真皮色斑；偏振光通过对血红蛋白的成像展示分析皮肤的血管情况、肤色均匀度，本文中主要检测色斑指标。VISIA皮肤检测系统对每个患者检测自动生成绝对分值（absolutescores），该值反映选定区域内的皮损面积和强度的分值。
1.5口服药物
逍遥丸，由九芝堂股份有限公司生产，批准文号：国药准字Z43020469。
2.治疗方法
治疗前与患者详细谈话，并签署知情同意书。由专业人员拍照治疗区域并存档，用于评估色斑多少及面积大小。使用VISIA图像分析系统检测患处皮肤。常规清洁皮肤后消毒，一般不予麻醉。医患双方均戴好护目镜后开始治疗。首次治疗根据患者肤质、肤色、皮肤敏感度和近期防晒生活史开始调节能量。治疗时医师手握激光输出端手具，悬空垂直照射皮肤表面。先以耳前皮肤行测试扫射2～3次，观察3～5min局部反应，能量密度由低到高逐渐增加，以皮肤轻度发红为度。再以均匀的速度纵横往返扫射全面部，皮损区加强扫射，共2～3次。一般肤色越深能量密度相应降低，肤色越浅能量密度相应提高。皮肤薄和有毛发处适当减轻和避开治疗。治疗后皮损颜色无明显变化或稍微加深、全面微红改变。每2周1次，共治疗lO次，根据每次治疗时的皮肤变化随时调整治疗参数。
从治疗第一天开始口服逍遥丸，每次8丸，2次/d。
3.疗效评价
3.1疗效评价标准，痊愈：色素消退≥90%；显效：色素消退60～89%；有效：色素消退30～59%；无效：色素消退＜30。
3.2患者自我评价，患者根据相机记录的皮损情况，结合自身整体精神状态等感受进行疗效满意度评价。
3.3不良反应，由医患双方共同记录是否有红斑、水疱、色素沉着等不良反应，及持续的时间。
4.结果
4.1临床疗效：经6次治疗，21例患者痊愈6例（28.6%），显效11例（52.4%），有效4例（19%）；患者对治疗效果均表示满意，精神状态较治疗前好转，且胁痛、乳房胀痛、月经不调、烦躁不安等症状有不同程度缓解。
皮肤改善情况：经过一个疗程即6次治疗后，患者面部斑片颜色变浅、面积变小，且边界模糊，皮肤整体变白，质地较以前细腻。
典型病例治疗前后照片见图1～2
4.3不良反应：21例患者每次接受治疗后均出现轻、中度红斑，立即予以冰敷后15分钟～1小时内消退，2例患者初次治疗后出现皮肤轻度瘙痒伴数颗米粒大小丘疹、丘脓疱疹，口服抗组胺药后缓解。主要考虑为术前防晒不佳或术后未及时冰敷，随后治疗中无类似症状出现。
5.讨论
随着社会飞速发展，生活节奏加快，社会压力增加，以及其他因素的影响，本病发病率呈逐年上升趋势。笔者运用调Q激光联合逍遥丸治疗黄褐斑患者亦取得较好的临床疗效，且无明显不良反应。激光治疗黄褐斑为全新的方式，根据Parrish和Anderson在1983年提出的选择性光热分解作用理论。近年来，有学者提出激光治疗黄褐斑的新理论“亚细胞选择性光热解作用”[4]，在能量选择上只针对色素细胞内的色素颗粒进行选择性光爆破，通过小剂量多次光爆破作用使色素细胞功能失活或抑制，通过立体表面成像新技术观察黑素细胞的三维结构也证实了这一点，激光治疗后仅黑素颗粒被破坏，色素细胞树突减少，但是结构完整：同时黑素颗粒的多次光爆破，可以使色素颗粒更微小化，更有利于被吞噬排出。从而最大程度地减少激光对正常皮肤组织和基底膜的损害，避免PIH的发生[5-6]。
由于黄褐斑发病机理复杂，其病因目前尚无定论，其发病部位多为颜面部，使得患者常缺乏自信，甚至出现抑郁焦虑，严重影响患者的身心健康。且伴有对植物神经系统的不同程度的影响，如潮热、盗汗、烦躁易怒等。故笔者就该病结合中医论治。从中医角度而言，黄褐斑的发病与肝、脾、肾相关，尤与肝的关系密切。《黄帝内经》有云：“女子五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”，即女子35岁后机体血虚不能濡养肌肤，清气无以上乘，则面部肌肤焦黄干燥，加之局部气血不畅，面部出现黄褐斑。杨鉴冰提出黄褐斑的发病多于情志有关，其病机为肝气郁结[7]。王邦才指出，黄褐斑的治疗重点为肝，因黄褐斑影响容貌，导致女性患者的情绪抑郁，肝气不舒，使得肝郁化火，肝火内灼，不能上荣，又能加重黄褐斑[8]。王晓华认为，肝主疏泄，体阴而用阳，为阴中之少阳，肝属木，喜条达，肝气不升必有郁结，郁而化火，灼伤营阴，致使面失濡养，发为黄褐斑[9]。因此，古代医家对黄褐斑的治疗多从肝而治。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，由柴胡、白芍、白术、茯苓、当归、煨姜、薄荷、甘草组成，有疏肝解郁、养血健脾之功。方中柴胡疏肝解郁使肝气调达为君；当归养血和血，白芍养血敛阴，二者共为臣药；白术、茯苓、甘草健脾益气，化生营血，薄荷疏散郁遏之气，透达肝经之郁热，生姜温运和中，辛散达郁共为佐药；甘草调和诸药为使。全方使肝郁得疏，血虚得养，为调肝养血之名方。随着制药技术的发展，逍遥散被制成丸剂广泛运用于临床，蒋友琼运用美容消斑汤联合逍遥丸治疗黄褐斑患者12周，有效率达91.7%[10]。欧阳恒等运用六味地黄丸逍遥丸联合治疗黄褐斑取得较好临床疗效，并指出逍遥丸具有降低酪氨酸酶活性，抑制黑色素生长作用[11]。
在亚洲女性中黄褐斑是一种常见的慢性皮肤疾病，治疗时间长，容易复发，临床上应采用多种方法综合治疗，尤其是中西医结合。而黄褐斑的发生涉及多因素，如何在后续科研中改进治疗方法提高黄褐斑的治愈率以如何最大限度减少复发率值得研究。此外，长期光学治疗的安全性也有待进一步的细胞学方面的科研佐证。研究表明精神因素与黄褐斑发病密切相关，医者应重视帮助患者调节情绪，使患者拥有一个良好的心态和健康的生活状态。笔者认为，皮肤屏障功能的恢复，在治疗中也是至关重要的。因此激光的能量密度和疗程个性化设置，相应的生活防护配合，都是需要长期注意的。长脉宽的1064nm激光和点阵激光的联合应用，也有待进一步关注。
参考文献
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[8]王邦才.从肝论治面部黄褐斑[J].中国中医药信息杂志，2000，7（14）：69.
[9]王晓华.活血化癖法治疗黄褐斑35例[J].吉林中医药，2003，23（3）：30～31.
[10]蒋友琼.美容消斑汤联合逍遥丸治疗黄褐斑的疗效研究[J].医药论坛杂志，2015，36（3）：154～155.
[11]郑毅春，王昊，欧阳恒.六味地黄丸逍遥丸并用治疗黄褐斑44例.中医药学刊，2003，21（6）；971～971.