凌淑芳（江苏省徐州矿务集团总医院221006）
【摘要】目的总结微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石的护理措施。方法回顾性分析188例肾结石行微创经皮肾镜碎石取石术的临床资料，总结术前术后护理措施。结果本组188例全部康复出院,无护理并发症。结论微创经皮肾镜碎石取石术是治疗肾结石的良好术式,具有创伤小,康复快等优点。恰当、合理的护理,可以提高治愈率,减少并发症。
【关键词】微创经皮肾镜取石术护理
【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）32-0311-02
微创经皮肾镜碎石取石术（MPCNL）现已经成为肾结石的首选手术方法[1]。我院自2008年01月至2013年01月采用MPCNL治疗肾结石共188例，经积极治疗和全面的护理，全部康复出院，现总结如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组患者188例，男85例，女103例，年龄17-74岁，平均55岁。右肾结石107例，左肾结石81例，结石大小2.2-5.5cm。术前常规行彩超、KUB、CT等检查，明确结石的位置、大小、数目、肾积水程度以及毗邻脏器的关系。
1.2手术方法
麻醉采用腰硬联合麻醉。先截石位，患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管，留置导尿，再改俯卧位，腹部抬高20cm。B超定位，第11肋间或12肋下、腋后线或腋中线与肩胛下角线的交互区为穿刺区域，确立目标盏和穿刺角度、深度。18G穿刺针穿刺目标盏后拔出针芯，见清亮液体涌出，切开皮肤约0.8cm，斑马导丝引导下，筋膜扩张器顺序扩张至F16，留置Peel-away鞘。置入F8/9.8输尿管硬镜，寻找观察结石，采用24W钬激光碎石，冲出碎石颗粒。术毕留置F6双J管和F12-14肾造瘘管。术后3-5天复查KUB，4-7天拔肾造瘘管，术后4-8周拔除双J管。全部病人随访6-12个月。
2结果
本组患者全部手术成功。手术时间45-135min，平均90min。术后大出血9例，经输血800-2200ml后病情稳定。术后发热41例，经抗炎、对症治疗后体温正常。一期清除结石153例，清除率81.3%(163/188)；术后体外碎石而排净14例，残留小结石者通过多饮水1-6周后排出，归属排净结石。总结石清除率为88.83%(167/188)。
3术前护理
3.1心理护理
术前，患者多对手术怀有恐惧、紧张的心理，原因主要是对本术式缺乏了解，担心手术并发症，对手术效果有疑虑。我们术前积极主动与患者进行沟通，详细向患者介绍这项技术的操作方法、优点及手术效果，耐心解释术中术后可能出现的不适和注意事项，减轻患者的思想负担，建立良好的护患关系。
3.2术前准备
指导患者俯卧位的练习，适应术中的体位需要。同时保证充足的睡眠与休息，进行饮食指导，加强患者对手术的耐受性。
完善各项检查，排除手术禁忌。术前备皮，清洁会阴部，术前晚清洁灌肠，禁食12小时，禁饮4小时，术前30min常规肌注阿托品、苯巴比妥钠。
4术后护理
4.1一般护理
术后24-48小时予以心电监护，严密观察患者生命体征的变化。术后肾造瘘管暂夹闭，待导尿管尿色转清后开放。术后卧床2-3天，肾造瘘管尿色转清后可试行下床活动，如有出血则延长卧床时间。术后适当活动四肢，促进肠功能恢复，减少下肢静脉血栓形成。指导患者有效咳嗽及深呼吸，预防坠积性肺炎。
4.2肾造瘘管的护理：
妥善固定于床旁,定时查看,保持引流通畅,避免倒流及过度牵拉。如发现造瘘管尿色呈鲜红色，说明有肾脏出血，予以夹闭，通知医师及时处理。术后3-5d，肾造瘘管引流尿液逐渐转清,即可夹闭造瘘管观察24h,若患者无发热、肾区胀痛等不适,复查KUB示无明显结石残留，可予以拔除。
4.3导尿管及双J管的护理
术后常规留置导尿管及双J管。护理时保持导尿通畅，会阴护理，定期更换引流袋，防止尿液返流和逆行感染。鼓励患者多饮水，2500-3000ml/日，保证充足尿量。双J管的置入起到支撑引流的作用，但有膀胱刺激症状、血尿、尿液返流、高热、双J管移位等情况。如患者拔除尿管后有尿液不自主从尿道流出，要考虑双J管进入尿道或从尿道脱出可能，以女性多见。
4.4主要并发症的观察与护理
4.4.1出血
出血是MPCNL最常见的并发症[2]。本组有9例大出血患者，其中6例出现不同程度的血压下降、心率加快、肢端苍白等休克表现，引流液血色加深，见血块，3例有腰腹胀痛，扪及腹部包块。发现及时，予以夹闭肾造瘘管，使用止血药物，积极补液、输血，绝对卧床等治疗后出血停止。
4.4.2感染
感染是MPCNL术后常见、可导致严重后果的并发症，严重者可出现败血症、感染性休克，甚至死亡[3]。术后感染的主要临床表现为高热、尿液浑浊，本组出现术后高热41例，经积极抗炎对症治疗及采用以上护理措施后，体温降至正常。护理上应注意观察患者是否出现高热、寒战等情况，保持尿液的引流通畅，避免逆流、梗阻，做好会阴护理，指导患者多饮水，保证每日尿量>2500ml。
5出院指导
嘱患者注意休息,,避免剧烈活动,不能从事重体力劳动,多饮水,勿憋尿,防止尿液反流、尿路感染。按时拔除双J管，禁食刺激性食物,根据结石成分指导饮食,预防结石复发。若出现明显血尿、发热腰痛等表现应及时就诊[4]。术后KUB复查有结石残留可于术后一月后行体外碎石治疗，如结石较小，通过多饮水、活动，自行排石。1-6月后复查彩超或腹部平片，了解结石排出及复发情况。
参考文献
[1]李逊，曾国华，吴开俊,等微创经皮肾穿刺取石治疗上尿路结石疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004,25（3）169-171.
[2]王细生,彭乃雄,叶家新,等.经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术治疗上尿路结石127例临床分析[J].现代泌尿外科杂志,2009,14(2):130～132.
[3]梁卓演、叶向东等.微创经皮肾镜穿刺取石术并发临近脏器损伤的诊疗[J].实用诊断与治疗杂志，2007，27(11):823-824.
[4]赵艳.经皮肾镜取石术179例围手术期护理体会[J].齐鲁医学杂志，2008,(4):41～42.