(广西医科大学第四附属医院?柳州市工人医院血管介入外科，广西柳州545005)
通讯作者：侯培勇(广西医科大学第四附属医院?柳州市工人医院血管介入外科，广西柳州545005)
摘要：
目的：探讨环形激光腔内治疗联合大隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张的效果及安全性。方法：观察122例，146条肢体的下肢静脉曲张患者，环形激光腔内治疗联合大隐静脉高位结扎术后的疗效及并发症情况。结果：122例，146条肢体术后随访1-4个月，患者临床症状均明显好转，侧支曲张静脉及静脉团块均完全消失；多普勒彩超检查，大隐静脉主干均完全闭合并无1例复通。术后无1例下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞，无手术切口感染、术区脂肪液化及皮肤灼伤。6例皮下淤血，3例下肢麻木，2例术区疼痛，随访后均自发消失。结论：环形激光腔内治疗联合大隐静脉高位结扎治疗下肢静脉曲张创伤小、闭合效果好，安全性高，治疗效果满意。
主题词：环形激光、大隐静脉、高位结扎、下肢静脉曲张
背景：
下肢静脉曲张是血管外科最常见的疾病之一，发病率在不同人种及地区各异，但均提示较高的发病率；在中国，下肢静脉曲张发病率8.8%，每年新发病率0.3%-3%。下肢静脉曲张病人临床表现各异，轻者仅表现为下肢浅静脉的迂曲、扩张，或表现为下肢轻度水肿、酸胀及皮肤色素沉着，重者可出现皮肤脂肪硬化、反复发作的溃疡及血管破裂出血。下肢静脉曲张的治疗不仅满足少数病人的美容需求，更是避免多数患者发展成严重并发症的措施。据美国数据统计，下肢静脉曲张引起巨大的劳动能力的丧失及医疗负担，所以静脉曲张的早期治疗的很有必要的。近年来，下肢静脉曲张的治疗涌现了多种不同的手术方式，但都趋向于微创及个体化，结合腔内激光治疗的多种术式成为较多医生的选择[1,2]。而长波长的环形激光在下肢静脉曲张治疗上的应用，更是将微创化推向另一个高度。我科室自2016年09月--2016年12月应用环形激光治疗下肢静脉曲张患者122例（146条肢体），现将相关观察结果报告如下。
临床资料
一般资料：我科室收治的122例（146条肢体），其中男性38例，52条肢体；女性84例，94条肢体，男女比例约：1:2；左侧肢体88条，右侧肢体58条，左侧肢体较右侧多发；年龄分布：18-78岁不等，中位年龄42.5岁；根据国际静脉联盟CEAP分期，均分布于C2-C6期，其中C4期及以上为115例，占79%。
方法：1.术前准备：术前多普勒彩超明确大隐静脉主干返流、深静脉通畅；对彩超结果提示深静脉通畅但临床高度怀疑存在深静脉狭窄或闭塞的，行下肢静脉造影排除；2.术式选择：所有患肢均行大隐静脉高位结扎+环形激光腔内闭合术（主干+侧支），部分存在局部静脉迂曲团块病人加行点式剥脱；3.设备及参数选择：①第三代1470nm长波光环形激光机；②光纤及能量：主干600μm环形光纤、发射功率8W、单位厘米能量40-50J；侧支400μm、发射功率6W、单位厘米能量35-40J。4.手术过程：①术前立位标记笔标记曲张的静脉及大隐静脉的起始段；②常规取腹股沟韧带下约2cm、股动脉搏动内侧1-2cm沿皮纹作一长约2cm的手术切口，游离出大隐静脉主干，距股隐静脉口约5mm处4号丝线双重结扎大隐静脉主干，并结扎术野可见的大隐静脉属支；③于切口可见的大隐静脉主干近心端纵行切开约3mm，自切口置入600μm环形光纤，借助光纤顶端红色光标定位，逆行将光纤头端送至大隐静脉内踝部起始段；④将激光机发射功率设置为8W，连续模式；根据光纤自带刻度，按5-6s/cm速度回撤光纤，保证单位厘米能量为40-50J；烧灼时用左手触摸压迫点，感受皮肤的温度，避免皮肤热损伤；同时助手协助在烧灼过的部分用湿纱布覆盖并按压。⑤将激光机发射功率设置成6W，脉冲模式；沿术前标记的侧支用18G套管针穿刺，尽量在血管腔内，置入400μm环形光纤，按5-6s/cm速度回撤光纤，保证单位厘米能量为35-40J，手法同烧灼主干时的手法。⑦对于有静脉团块的患者，用橡胶止血带自足部驱血至大腿中段，后用另一止血带于大腿中段缠绕，然后于静脉曲张团块表面皮肤取0.5-1.0cm小切口，自小切口尽可能完全的取出曲张的静脉，松开止血带。⑧术毕用弹力绷带包扎整条术肢，注意观察足背动脉搏动情况。5.术后处理：术后卧床患肢足背屈活动；术后第一天下床活动；3-5天拆除弹力绷带，穿弹力袜3-6月。
结果
本组122例患者，146条肢体进行了146台手术，时间40-80min,平均时长65min。术后随访118例，4例失访，随访时间：1-4个月。随访结果提示：所有患者下肢肿胀、酸胀及沉重感明显好转；术后1个月常规行多普勒彩超示：大隐静脉主干均完全闭合；查体发现治疗区域的侧支静脉曲张及静脉团块均完全消失，皮肤色素沉着变淡或消失，溃疡减小或完全愈合；无复发病例。术后并发症：无下肢深静脉血栓及肺动脉栓塞病例；无手术切口感染、术区脂肪液化，无皮肤灼伤。皮下淤血6例，均为点式抽剥患者的抽剥区域；下肢麻木3例，位于内踝附近区域及大隐静脉主干走形区皮肤；术区疼痛2例，均可承受，所有出现相关并发症患者经长期随访均自发痊愈。
讨论
随着微创技术的不断研究及使用，以及患者对美容、微创的需求，下肢静脉曲张的治疗方案选择也不断发生变化，由以前占主导地位的大隐静脉结扎及剥脱术逐渐被腔内静脉激光治疗术所取代。美国血管外科学会及美国静脉论坛于2011年5月制定的美国下肢静脉曲张及慢性静脉疾病的治疗指南[3]中，开放的大隐静脉结扎及剥脱术为IIB级推荐，而相对微创的血管腔内激光治疗为IB推荐。用于腔内治疗的激光波长分两种，短波长（810、840、910及940nm）及长波长（1120、1470、1540nm）,短波长能量主要被血红蛋白吸收，而长波长激光的能量主要被血管壁内的水分吸收，形成不可逆的光热过程，最终静脉融合消失。[4]
本科室自2006年以来一直应用810nm短波长的半导体激光治疗仪治疗下肢静脉曲张，根据长期随访，曲张静脉的闭合效果良好，但其术后疼痛、硬结及淤青等并发症发生率较高。[5]随着长波长的环形激光技术的不断成熟，2015年被引入国内使用，我科于2016年也引进环形激光治疗仪，其发射波长为1470nm。环形激光治疗仪不仅在发射的激光波长上作出突破，对其光纤顶端也进行了改进：设计为前端圆锥面及光斑为高聚焦200微米环形光斑，前者提高其血管内顺应性，更易于贯穿大隐静脉全程主干，且不易于穿破血管；而环形光斑使其更均匀的作用于血管壁，闭合效果更佳。
根据我们的观察及总结，为减少皮肤的灼伤、隐神经损伤等并发症，激光烧灼时应注意：1.通过手指感受皮肤的温度，避免皮肤灼伤；2.烧灼过的血管区域进行湿纱布压迫，有助于血管闭合及尽可能减少隐神经损伤及皮肤灼伤。
伴发曲张静脉团的患者，美国血管外科学会及美国静脉论坛制定的慢性静脉疾病及下肢静脉曲张治疗指南中[3]，点式抽剥术是I类推荐，而在此研究中，我们也对此类病人均予以点式抽剥术。随访观察发现，病人曲张静脉团完全消失，同时避免激光治疗引起的术后局部硬结导致患者不适。结果与其它血管中心研究成果相近[6]。
关于是否行大隐静脉高位结扎，这是下肢静脉曲张治疗的一个争论点[7,8]。本研究中，考虑患者术前多普勒超声均提示大隐静脉主干不同程度的返流，所以均行大隐静脉高位结扎。切口选择尽可能沿皮纹，并定位准确，长度不大于2cm，以期达到最大的微创，在此研究病人随访中，切口愈合均满意，且在美观上对病人基本无影响。
从而我们得出结论，环形激光在治疗下肢静脉曲张时，因其发生长波长的激光，并在激光光纤头端设计进行了改进，使治疗过程更少出现并发症，并更有效及更微创，病人治疗效果满意。
参考文献
1.王深明and武日东,中国下肢浅静脉曲张微创治疗的发展现状.中华普通外科学文献(电子版),2015(01):p.1-4.
2.杨心蕊and陆信武,下肢静脉曲张微创治疗进展.中国实用外科杂志,2015(12):p.1352-1354.
3.Gloviczki,P.,etal.,Thecareofpatientswithvaricoseveinsandassociatedchronicvenousdiseases:clinicalpracticeguidelinesoftheSocietyforVascularSurgeryandtheAmericanVenousForum.JVascSurg,2011.53(5Suppl):p.2s-48s.
4.Hirokawa,M.andN.Kurihara,ComparisonofBare-TipandRadialFiberinEndovenousLaserAblationwith1470nmDiodeLaser.AnnVascDis,2014.7(3):p.239-45.
5.侯培勇,李祺熠,and苏奕明,半导体激光治疗下肢静脉曲张312例临床体会.齐齐哈尔医学院学报,2011(14):p.2292.
6.张玉奇,腔内激光联合点式剥脱法治疗下肢静脉曲张的效果分析.山东医药,2015(25):p.91-92.
7.史建中,大隐静脉高位结扎联合腔内激光闭合术治疗下肢静脉曲张319例临床分析.中国现代普通外科进展,2011(10):p.828-829.
8.段友良and徐良,大隐静脉高位结扎剥脱术对深静脉血流动力学的影响.中国现代普通外科进展,2010(09):p.742-743.