袁淑兰李婧媛苏冬梅王钟悦（黑龙江省医院150036）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）19-0109-03
【摘要】目的研究老年人急性肺动脉栓塞疾病的整体护理及早期护理干预的因素和重点内容。方法收集22个溶栓老年急性肺动脉栓塞病例的心电图系列，分析所有病例V1导联T波时变曲线的特征；分析整体护理的益处及早期护理干预的因素和重点内容。结果整体护理缩短了治疗时间，早期护理干预突出重点，提高了治愈率。结论老年急性肺动脉栓塞整体护理具有优越性，早期干预护理的重点应是监测心电图V1导联T波演变。
【关键词】老年急性肺动脉栓塞整体护理干预性研究
老年急性肺动脉栓塞（SenileAcutePulmonaryEmbolization，SAPE）是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合症。发生肺出血或坏死者称肺梗死(pulmonaryinfarction)。起源于肺动脉原位者(insitu)称肺动脉血栓形成(pulmonarythrombosis)。美国每年估计约有65万～70万新发患者，是第三位常见的心血管疾病，其发病率仅次于缺血性心脏病和高血压。每年约有25万患者住院，5万人死亡，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死。按栓塞形成的病源可分为：心源性、血管源性和医源性三种。美国国立卫生研讨院福格蒂（Fogarty）国际中心1977年报道的338例动脉栓塞，有94%栓塞来自心脏病者（心源性）。近年来，溶栓治疗是急性肺动脉栓塞(AcutePulmonaryEmbolization，APE)患者重要的治疗手段。通过心电图指标的监测，人们发现APE患者溶栓前后心电图有较明显的变化，其中变化较大、研究较多的是胸前导联T波的变化，基本的认识是APE患者溶栓后T波倒置的程度远大于溶栓前。本研究的目的在于探讨APE患者在整个栓塞演变过程和溶栓治疗过程中T波演变的规律，分析溶栓治疗对患者心电图T波变化的影响，并从护理学角度分析整体护理和早期护理干预性的可能机制。本文就2007～2011年我院老年心内科收治的22例SAPE患者，从整体护理与治疗效果对比进行分析，研究SAPE疾病的整体护理的优越性及早期护理干预的因素和重点内容。
1临床资料
1.1入选条件
本组为2007年3月-2011年3月我院老年心内科收治的临床患者，检查X线胸片肺野有圆形或楔形阴影；肺扫描有血流灌注缺损；有“原因不明的肺动脉高压”及右室肥大等，从中筛选出右肺动脉或左肺动脉交叉处鞍骑形栓子22例。该22例患者入院自述均有下肢无力、不对称性下肢水肿，低热，呼吸困难加重、胸痛，5例有休克，3例咯血，7例有晕厥发作，符合WHO急性肺动脉栓塞诊断标准。
1.2一般资料
本组22例男性12例，女性10例，年龄61～72岁，平均年龄66.2岁。发病到溶栓的时间从4h～13d不等，平均6.2d。溶栓前超声心动图平均右心室大小为2.4cm。右心漂浮导管测得溶栓前平均动脉压为28.9mmHg(1mmHg=0.133kPa)。相关病史及嗜好资料：男性多有吸烟史，12例有高脂血症病史，15例有高血压病史，9例有糖尿病病史，11身体肥胖。将本组22例按病症无差别原则分为两组，每组各11人，一组采用整体护理，一组采用常规护理（对比组）。2例用200万U尿激酶(urokinase,VK)，8例用50mg、12例用100mg阿替普酶(重组组织型纤溶酶原激活剂,rt-PA)溶栓。溶栓后24h内根据临床观察和血气、动脉压力、右室腔径等指标综合判断，22例溶栓病例均被判定为溶栓有效。经治疗：整体护理组痊愈7例(63.6%)，好转3例(27.3%)，死亡1例(9.0%)；对比组痊愈5例(45.5%)，好转3例(27.3%)，死亡3例(27.3%)。
1.3方法
对每一例患者从发病到出院(包括院外、急诊及住院期间)的系列心电图记录，按时间先后顺序逐一进行登记。以不同时间心电图V1导联T波(代表SAPE后心电图胸前导联复极向量的变化)电压测量值为指标，绘制成V1导联T波值与时间的关系曲线，通过对所有病例这一心电图指标随时间变化曲线的综合分析，归纳出溶栓SAPE患者该心电图指标的理论时变模式，以期能够对临床SAPE患者的溶栓治疗提供必要的护理指导。
1.4数据处理
心电图记录时刻为该份心电图记录时距发病的时间(以天计算)，以患者首份心电图记录的时刻ｔ0作为时间原点，即T=0；患者其他各份心电图记录时刻ｔi与ｔ0时刻的差值为该份心电图的时间值，即T=ｔi-ｔ0。以V1导联T波电压值为心电图特征指标，测量各份心电图上V1导联T波的电压值(以原始心电图单位mV表示)。每份心电图测量的V1导联T波值和时间T值构成一个样本点［V1导联T波(T)，T］；一个病例的所有样本点构成该病例心电图指标V1导联T波值的时间序列；绘制该病例的“V1导联T波值—T”曲线。对所有病例均如此处理。每个病例的“V1导联T波值—T”曲线反映了心电图V1导联T波值随时间的变化，简称为心电图V1导联T波值的时变曲线。
2监护和护理注意事项
2.1病情监护和心理护理
约半数病人起病急骤，其余则于数小时内逐渐发生。做好心电监护，密切注意患者病情及心电图变化，监测患者神志、呼吸、血压、心律及是否有无其他并发症。
老年急性肺动脉栓塞体征是呼吸困难、气促，以活动后明显，胸痛，晕厥，呼吸急促和呼吸频率增快，可有心动过速，休克、发绀、发热、颈静脉充盈或搏动。要及时掌握患者及其家属的心理变化，注意加强心理疏导和安抚，使之能正确认识和对待疾病，减轻恐惧心里，让患者保持平和心态。进入监护病房，大多患者会感到紧张，恐惧感增强。要耐心讲解治疗知识、程序、手术必要性和手术的目的、方法、注意事项、手术部位、术后效果，帮助患者消除恐惧，正确对待手术，使之适应环境，增强信心，可收到良好的治疗效果。
2.2一般护理
2.2.1抓紧时间投入治疗用最短的时间对患者开始溶栓药物治疗。栓塞后2-4h内为最佳救治时间，6-12h后栓塞面积扩大。尽早弄清患者急性发作时间，确定后尽快开始治疗。
2.2.2准备良好的静脉通道尿激酶易造成穿刺部位出血，穿刺前应选择充盈和较粗大的血管（如肘正中静脉、大隐静脉等），滴速要控制在50～60gtt/min范围内。减少穿刺使用频率，防止出血，可使用静脉留置针。
2.2.3密切关注患者症状、体征变化及栓塞倾向使用尿激酶常伴有一些部位出血症状。因此，要经常检察患者穿刺部位、牙龈、消化道粘膜、泌尿道、颅内等有无出血倾向，并询问患者胸痛有无减轻及程度；定时检查凝血酶原时间及出凝血时间。
2.3护理注意事项
充分吸氧，使用足量抗凝药物，做好血糖和肾功检查，准备充盈良好静脉液路，术区备皮，腆过敏实验，术前患者须禁食水。根据患者心电图V1导联T波演变曲线做为溶栓情况的一个判断条件，推断出可能出现的并发症，采取相应的整体护理。
3对比参数和结果
本组11例病人全部给予整体护理，患者入院即由责任护士进行初步检查和护理，根据患者病情制定整体护理方案，还有监护室和导管室护士配合全程配合治疗并发症。两组患者入院至药物溶栓时间为15-29min，平均20±1.5min；两组患者溶栓再通及并发症结果见附表。
附表22例SAPE再通及并发症结果
P>0.05。
两组例病人肺动脉再通率差异无显著(p>0.05)，整体护理组好转、合并咯血、大块肺栓塞导致心肌缺血、肺梗死、心房颤动和死亡率均有显著降低。其中整体护理组1例死亡系治疗中大块肺栓塞导致心肌缺血致死；对比组1例心源性休克致死，２例肺梗死致死。结论提示：肺梗死、大块肺栓塞导致心肌缺血、心源性休克、心房颤动、心律失常和高血压是治疗中护理干预和监测的重点。两组其余并发症无显著差异。
4体会和讨论
4.1患者情绪稳定平和是救治基础因胸痛、呼吸困难、心动过速、休克等因素，患者常常有紧张恐惧心里，这种心态又导致心跳加快和去甲肾上腺素活性增加，增加心肌耗氧量且易激惹，致使再梗和死亡等发生率增高。因而，保证患者在抢救过程中心态平和尤为重要。要采取有效方式舒缓患者的紧张情绪，必要时可用镇静剂和止痛剂。要正确疏导家属，做好宣教工作配合对患者的心理安抚。注意心理护理、关心病人起居及生活，言语优美，举止亲善、帮助患者树立信心；控制和减少探视，保证患者休息，促进早日康复。
4.2整体护理的作用当前护理模式已由生物护理模式向生物、心理、社会等综合护理模式转变，要遵循“以病人为中心”，做到“无微不至，无所不在”，努力消除或减弱患者的忧虑、悲观、恐惧等不利心理因素，责任护士要密切监视患者病情的进展和变化，对老年急性肺动脉栓塞患者要加强整体护理水平。整体护理与对照组相比减少了合并咯血（18.2%，27.3%）和心房颤动的发生率(63.6%、81.8%)，降低了病死率(9.0%，27.3%)，提高了肺动脉再通（63.6%、45.5%）率。在实践中我们总结了整体护理有以下几个方面的优越性：①积极有效的整体护理能使患者保持情绪稳定和心态平和，帮助患者建立乐观心态和康复自信，缩短了卧床救治时间，提高恢复率。②有利于减少肺梗死、大块肺栓塞导致心肌缺血、心源性休克和高血压等并发症，做到预防和遏制病情恶化。③可以降低患者引起心房颤动、心律失常等并发症出现的机率，提高治愈率。④可以全面了病情，及时发现病情变化，防微杜渐，趋利避害。
4.3早期护理干预的重点和内容本组资料显示：由于整体护理的加强和早期护理的干预使各种并发症发病率出现了明显的降低，并发症主要以心房颤动(72.7%)、心律失常(40.9%)和高血压(31.8%)为主。所以，我们认为早期护理干预的重点应放在监测心电图V1导联T波变化、血压及纠正心律失常的发生上。责任护士要熟悉肺动脉栓塞部位与并发症的关系，掌握识别心房颤动和心律失常类型及处理的方法，尽可能配合患者调整好心理，减轻并发症出现的机率，提高治愈率。结论提示：治疗中要重点监测心电图V1导联T波和动脉内压力。
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