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【摘要】通过对完全植入式静脉输液港(TIVAP)的适应人群、植入方式、并发症、护理和健康宣教的介绍，概括完全植入式静脉输液港的发展现况，总结临床中已取得的经验，为今后完全植入式静脉输液港在临床全面推广提供参考。
【关键词】输注泵；植入型；导管插入术；中心静脉；综述文献；
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1764-8999（2015）7-0657-02
完全植入式静脉输液港（totallyimplantablevenousaccessports,TIVAP）是一种可植入皮下长期留置在体内的静脉输液装置，主要由供穿刺的静脉座和静脉导管系统组成，可用于输注各种药物、补充液体、营养支持治疗、输血和血标本采集等[1]。1982年，美国MD安德森癌症中心的Niederhuber等[2]首先应用外科技术将TICVP通过头静脉放入中央静脉。2008年德国患者在住院期间共植入TIVAPs80034例[3]。我国于1988年引进TIVAP，1998年在国内首次被报道[4]。随着TIVAP不断发展及其众多优点，该技术逐渐被国内许多医院接受并应用。本文旨在就TIVAP的临床应用及护理进展做一综述。
1完全植入式静脉输液港适应人群
1.1适应证
需建立长期深静脉输液通路者；辅助化疗对生活质量要求较高者；外周血管穿刺困难无法留置经外周中心静脉插管(PICC)；完全胃肠外营养者[5]。
1.2禁忌证
有明显凝血功能障碍者；穿刺局部确诊或疑似感染、菌血症或败血症症状者；大量胸腔积液难于平卧、无法耐受手术者；体质、体形不适宜任意规格植入式输液港尺寸患者；确诊或疑似对输液港的材料有过敏反应者；严重的肺阻塞性疾病者；预穿刺部位曾经放射治疗者；预插管部位有血栓形成的迹象或经受过外科手术者。
2TIVAP的植入方法
目前，TIVAP的植入方法主要有两种，一种是由外科医生直接切开头静脉末端；另一种是借助或不借助超声或数字血管剪影造影机（digitalsubtractionangiography,DSA）由放射介入科医生或外科医生采用Seldinger技术直接穿刺锁骨下静脉[6]。导管的头端最佳位置应在上腔静脉与右心房的交界处[7]，也可位于上腔静脉上端、头静脉或锁骨下静脉[8]。手术采用1％利多卡因局部麻醉,穿刺成功后送入导丝、扩张管、导管，C形臂X线机下确认导管头端位于上腔静脉和心房交界处，在胸前壁建立皮袋，埋入港座，皮下组织厚度0.5～1.5cm为宜，将导管经皮下隧道引至皮袋与注射座相连，固定港座，缝合伤口，无损伤针头经皮肤垂直刺人港座底部，连接输液装置，即可使用[9]。Narducci[10]等研究表明。为了减少并发症的发生，TIVAP植入后应间隔至少8d方可使用。Hung-WeiCheng等[11]采用超声引导下的改良切开技术使导管的曲度更加平滑，病人对置管后的外观更加满意；HUAN-FAHSIEH等[12]在无C形臂定位下采用触发心律不齐判断导管头端位置获得成功。
3TIVAP的护理
3.1术前护理
TIVAP技术在国内还未广泛应用，患者及家属可能产生矛盾、紧张、缺乏安全感、怀疑与抱怨等不良情绪，尤其是患儿可能产生恐惧、紧张、分离性焦虑等影响手术进行[13]，护理人员应及时对患者及家属进行心理护理，通过口头介绍、图片展示、发放宣传册等方法，讲解置管的目的、优点、费用、使用注意事项、可能出现的并发症及预防措施，以减轻病人的顾虑，以最佳状态配合手术。做好穿刺点的备皮及清洁，更换清洁内衣。操作前向病人解释操作过程，告知病人穿刺时可能会有一定的痛感，但痛感会随着时间而减低，鼓励病人做好积极的心理准备，配合医生完成穿刺植入。
3.2术中护理
洗手护士清点并检查器械的数目及完整性，常规传递手术器械。确定最后所需要的输液港型号后，由巡回护士负责打开相应的输液港，检查输液港导管的完整性。植入输液港的导管部分旋转180°向下走行。导管留置到位后术中拍X线片。确认位置无误后，建立皮下隧道和囊袋。采用颈内静脉路径者，将注射座置于上胸壁，注射座与导管连接；采用锁骨下静脉路径者，则将注射座置于锁骨下窝，注射座与导管连接[14]。用10mL注射器抽吸有无回血，见回血确定通畅后，用生理盐水脉冲式冲管。核对器械数目，逐层关闭切口。术中洗手护士应注意观察患者的各项指标是否正常，并对患者进行指导，避免因说话、呼吸、咳嗽等因素影响手术效果。其次，应关注患者的心理变化，使其保持放松状态，并询问患者是否有呼吸困难、胸闷、疼痛等感觉，及时将情况反馈给手术医生，以便及时处理[15]。
3.3TIVAP的日常护理：
植入后3d内应密切观察植入部位有无肿胀、血肿、感染，浆液囊肿，以及器材有无扭转或损耗，切口按照标准程序进行消毒和包盖[1]。如长期输液，一套无损针套件可连续使用7d，但必须用无菌棉球或无菌纱步垫平针翼，防止针尖活动或皮肤压伤，并用透明敷料固定针头。碟翼针常规情况下每周更换1次。在非治疗期间应每月冲管1次[7,16-18]，此导管的维护应由经过培训的护理人员进行。维护的同时进行细致的观察，发现问题应及时给予处理。严格遵守无菌技术操作，以输液港注射座区域为中心向外旋转方式消毒，半径10cm～12cm，以非优势手的拇指、食指和中指将输液港拱起，此三指的中心即为穿刺点，使用无损伤针(一种与输液港配套的注射针，其针尖为特殊设计的面，不易损伤输液港的硅胶穿刺膜，使注射座的穿刺次数达到2000次～3000次。)垂直进针，尽量避开前次穿刺针眼，针头穿过皮肤、脂肪层，当刺入穿刺隔时有滞针感，继续进针，当穿透穿刺隔时有落空感，再缓慢向下刺入至底部有抵触感时再稍稍向上回退0.1cm～O．2cm后回抽血液以确认针头位于输液港储液槽内，使用透明膜覆盖穿刺处[19]。冲管、封管冲洗导管必须使用10mL及以上的注射器，以标准脉冲方式冲洗导管；并保持正压方式移除注射器或无损针，当注射到最后0.5mL生理盐水时，边推注边迅速夹闭延长管，以达到正压封管，避免血液回流而增加凝血机率。避免使用小注射器的原因是因为小注射器压强过大，可损伤导管、瓣膜或导管与注射座连接处。当无损伤针已使用7d或疗程结束后，需要拔除无损伤针。撕除敷贴，检查局部皮肤。左手持方纱并以两指固定好输液港注射座，右手拔出针头，用方纱压迫止血5min，检查拔出的针头是否完整。用碘伏棉签消毒拔针部位。输液贴(或创可贴)覆盖穿刺点。拔除无损伤针前需用生理盐水冲管并正压封管[20]。国内外文献报道[1,16，21，22]，多采用l0m1的肝素生理盐水(50～100U／ml)进行冲管或封管；当去除无损伤针时采用3ml的肝素生理盐水封管(100U／m1)；采血时用生理盐水lOml冲管，先抽出至少5ml血液弃去，再用20ml注射器抽出所需血量后，再用生理盐水20ml进行封管。Bertoglio等[23]认为使用生理盐水和肝素钠冲管和封管的效果没有统计学差异。
4TIVAP并发症的预防
TIVAP植入的并发症主要分为两类：一是早期并发症：指植入中或植入后到首次使用期间发生的并发症。二是远期并发症：指在首次使用后发生的并发症，总体发生率为19%[8]。其中，早期并发症主要包括气胸、血胸、空气栓塞、心律失常等。晚期并发症主要包括感染、血栓、导管障碍、导管破裂、导管夹闭综合征、外渗及输液港翻转等[7，8,24]。最常见的并发症是导管障碍、血栓和感染[24,25]，最严重的并发症是导管夹闭综合征[1,26]。孙巧玉等[9]的研究中指出术中并发症发生率为0.80％(16/2007)；术后并发症发生率为8.87％(178／2007)。以术后30d为界，≤30d为早期并发症，>30d为远期并发症。早期并发症发生率为1.00％(20/2007)。远期并发症发生率为7.87％(158／2007)。作者认为右侧颈内静脉是最佳穿刺点，而且在超声引导下操作可显著提高置管成功率，避免发生术中并发症。ZaghalA等[7]认为颈内静脉、锁骨下静脉为较佳的穿刺点。郑悦平等[20]对TIVAP植入后常见并发症如输液障碍、药物外渗、导管夹闭综合征、感染等的临床表现、原因、处理方法进行了较详细的阐述。焦俊琴等[27]认为建立输液港护理专业组可确保TIVAP使用和维护操作的安全，预防和降低TIVAP使用的并发症。在应对TIVAP堵管的问题上，SoniaMuguet等[28]认为不要急于拔管，提出了“封管三步法”，供大家参考。对于TIVAP植入后感染问题，除常规的加强无菌操作、按时换药、全身使用抗生素外，EmineInce等[29]提出应用TCLS(Taurolidine-citratelocksolution,一种抗生物被膜溶液)可有效降低TIVAP相关感染。
5健康宣教
告知病人植入TIVAP不影响从事一般日常工作、家务劳动，但不宜用植入侧手臂提过重的物品，避免重力撞击TIVAP部位。出院时护理人员教会病人日常的护理知识及并发症的观察，如输液座局部出现红肿、疼痛、淤斑等情况应及时回院，以获得安全有效的处理，同时提醒病人每隔4周回医院冲洗管道1次[30]。
6小结
TIVAP应用至今已有30年，但对国内患者来说仍是一种新型的输液装置。目前，我国关于开展TIVAP技术的研究报道尚少，且在TIVAP的冲洗量及封管液等多方面还存在争议，尤其是有关TIVAP植入后患者接受程度、舒适度、日常生活能力等研究鲜有报道，有待更多的研究促进TIVAP技术日趋成熟与完善。当前，推广和使用TIVAP较大的问题是专业护理人员少，且大多在大型综合医院开展，尚未在基层医院推广，患者在综合医院植入TIVAP后回到基层医院得不到专业的护理，这很大程度上影响了TIVAP的使用及患者的生活质量。故应积极研发新型的制作材料。降低制作成本，简化操作和后期维护程序，培养更多的TIVAP专业维护人员，以利于TIVAP在基层医院推广。TIVAP与普通中心静脉管相比，可以长期留置在人体内并可终身携带，解决了普通中心静脉管无法长期留置的难题；与普通静脉输液方式相比较，它无需反复穿刺，一次植入，长期使用，减少了反复穿刺给病人带来的痛苦，避免化疗药物外渗的不良后果，又较好解决了传统的外周静脉输液对病人日常生活的较大活动时造成渗漏和对血管的损伤，减少了护士的工作量及穿刺难度，保障了治疗的顺利完成，故值得在全国范围内推广。
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作者简介：
李玉玲（1966-）女，大学本科学历，副主任护师，主要从事糖尿病患者的护理及管理工作。