庞永明（广西壮族自治区北海市人民医院眼科广西北海536000）
【摘要】青光眼手术是以青光眼滤过性手术为代表，近年来出现了不少新的滤过性手术方法。现将青光眼滤过性手术进展进行简要概述，以供读者参考。
【关键词】青光眼滤过性手术方法
【中图分类号】R779.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）10-0122-02
青光眼是临床上最常见的致盲眼病之一。其对视功能的损害是不可逆的。目前世界上公认的治疗青光眼有效的唯一手段就是降低眼压，虽然青光眼降压药物在治疗早期青光眼疗效确切，但很多青光眼如闭角型青光眼﹑先天性青光眼等均需手术治疗。开角型青光眼晚期药物不能控制眼压也需要手术治疗。而青光眼滤过性手术仍是青光眼手术的代表和最主要方式。滤过性手术是在角膜缘建立一条新的眼外引流途径，将房水引流至球结膜下﹑巩膜下或脉络膜上腔，然后经球结膜渗漏到泪膜或由周围组织吸收以达到降眼压的目的。近年来不断的出现了新的滤过性手术方法，如复合小梁切除术，非穿透小梁切除术，青光眼减压阀植入术，激光内路小梁切除术等。现将这些手术方法综述如下。
1小梁切除术
全层巩膜滤过术降压效果明显，但其过度外引流带来了很多严重的并发症。1961年Sugar提出了板层巩膜下切口，称为小梁切除术，并由Cairn(1968)在显微镜下开展该手术，因为手术疗效明确，并发症少，很快就成为青光眼手术的首选术式[1]。
2复合小梁切除术
理想的小梁切除术就是建立一个永久的滤过通道，形成一个弥漫的、中度隆起的、没疤痕粘连的有效滤过泡[2]。但传统的小梁切除术术后早期常出现低眼压，浅前房，影响手术效果，其发生率高达20%-50%[3]。有研究显示粘弹剂应用于青光眼小梁切除术，术后浅前房发生率明显降低[4]。为了控制早期房水滤过过强，术中作可以术后拆除的巩膜瓣缝线把巩膜瓣牢固缝合。王瑞夫[5]林瑞杰[6]等报道术中做巩膜瓣可调整缝线可以有效地调节眼压，减少术后浅前房的发生率，提高手术成功率。术后疤痕形成，影响滤过，最终会引起手术的失败。术中或术后抗代谢药物的应用能有效地抑制手术区域的疤痕形成，防止由于巩膜瓣牢固缝合导致的滤过通道过早愈合及手术失败。赵志崇[7]采用小梁切除术联合丝裂霉素C局部应用治疗晚期开角型青光眼42例54眼。出院时无一眼视力或视野丧失。Singh[8]、Laube[9]等研究表明，丝裂霉素C是由头状链霉菌层分离出的一种抗肿瘤抗生素，影响整个细胞周期活动，选择性抑制DNA、RNA和蛋白质合成，并组织成纤维细胞产生胶原物质，减少手术区瘢痕化，提高手术成功率。复合小梁切除手术可以达到良好的眼压控制效果，其手术的成功率提高到50％一90％(术后1—5年)[10][11]。
3非穿透性小梁切除术
非穿透性小梁切除术是切除深层巩膜角膜组和Schlemm管外侧壁，只留下一层菲薄的角巩膜小梁和葡萄膜小梁组织，房水通过残留的角巩膜小梁和葡萄膜小梁组织向外渗出，建立一个房水排出的新途径，主要适用于基础眼压轻中度升高的开角型青光眼患者。Zimmerman教授于1984年就提出了非穿透小梁切除术[12]，叶天才[13]，罗涣涣[14]等报道行非穿透性小梁切除术同时联合植入透明质酸植入物或凝胶，有利于防止术后疤痕形成，有利于房水引流。有研究者[15]术中巩膜瓣下植入羊膜联合应用丝裂霉素C，能安全有效的降低眼压。近年来粘小管切除术是非穿透小梁切除术的主要术式[16]。在传统的非穿透小梁切除的基础上，还撕除了Schlemm管内侧壁，并从Schlemm管两侧断端注入高粘弹性物质，能更好的增强房水滤过率[17]。
4激光在青光眼滤过手术中的应用
激光技术在青光眼滤过性手术中应用，主要是解除房角的异常结构及切除小梁组织，以达到房水外流，降低眼压的目的。如应用氩激光和Nd:YAG激光治疗闭角型青光眼[18]，有学者[19][20]研究显示，选择性激光小梁成形术对开角性青光眼有明确疗效。近年来出现了经内路准分子激光小梁部分切除术(excimerlasertrabecularablationabinterno,ELT),是通过透明角膜切口进入前房，在特制前房角镜引导下，用脉冲激光或飞秒激光，准确的消融小梁网及Schlemn管内壁组织，房水通过残留的Schlemn管外壁和集液管流向于巩膜上腔静脉，达到降眼压目的。该手术切开部位准确，不损伤结膜和巩膜，没有结膜下滤过泡形成，术后恢复快。主要适用于先天性青光眼和开角型青光眼的治疗。
5传统房水引流物植入术
房水引流器于1969年Molteno首先介绍[21]，其降压原理是在前房与球结膜及筋膜之间植入一引流物，建立房水流出新通道，房水流经结膜及筋膜组织，并被眶内毛细血管和淋巴管吸收，以达到降低眼压的目的。后来又开发出了防止房水过度引流的活瓣型青光眼减压阀如KrupinValve,AhmedValve等。Ahmed青光眼引流阀(AhmedGlaucomaValve，AGV)是目前引流物中的代表性植入物，其以独特的单向压力敏感控制阀门限制引流装置在眼压8～10mmHg的情况下开放，防止了房水的过度引流以及随之而来的低眼压、浅前房等术后早期、晚期并发症，提高了手术的成功率[22]。Kitazawa等[23]指出青光眼减压阀适用于易发生滤过通道疤痕化的青光眼，主要用于难治性青光眼。庞永明[24]用Ahmed房水引流阀植入治疗新生血管性青光眼，能显著降低眼压，且远期疗效肯定，挽救患者残余视功能，提高患者生活质量。在美国，青光眼减压阀植入治疗青光眼，在青光眼滤过手术中，所占比例已接近50%，已成为最主要的术式。
6新型房水引流植入物手术
近年来已不断的出现了一些微创的房水引流植入物，将房水引流于巩膜瓣下或增加葡萄膜巩膜上腔的引流，以达到降眼压的目的。如Ex-PRESS,I-Stent,GoldGlaucomaShunt等。新一代Ex-PRESS全长只有2.64mm,它是由一个50μm的内腔及后板组成。将其植入于巩膜瓣下，能增加滤过效果，达到微创又可以降低结膜下滤过所引起的低眼压等并发症[25]。I-Stent对难治性青光眼安全有效[26]。该装置是一种L型的钛管，直径120μm，经过1.0mm颞侧透明角膜切口插入前房，通过小梁网上一微孔植入schlemm管内，在前房与schlemm管之间建立一潜在的房水通路。GoldGlaucomaShunt,SOLX公司产品，是一种长约6mm.宽约3mm,厚44μm或68μm的24K金片，内有很多微小通道，微创的植入于前房与脉络膜上腔之间，将房水通过葡萄膜巩膜引流，避免了结膜下滤过泡的形成。
7小结
近年来随着科学技术的进步及对青光眼研究的深入，青光眼滤过性手术的新术式不断出现，为青光眼的治疗提供了更多的选择。但针对具体的病人，还是要根据病人的病情，社会及经济状况综合考虑，才能做出最合适的治疗方案。
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