邵阳爱尔眼科医院湖南邵阳422000
摘要：目的探讨无囊外白内障手术经验的医生直接学习超乳手术的存在的困难和经验方法经理论学习、猪眼练习、手术步骤规范化培训、及上级带教医生的指导，选择合适病例，对500例白内障患者进行超声乳化手术治疗结果术后第一天视力0.5及以上者325人（65%）0.3及以上者435人（87%），主要并发症为角膜中重度水肿20只眼（4%）、后囊破裂19只眼（3.8%）、前囊裂开6只眼（1.2%）、悬韧带部分断离2只眼（0.4%）、术后黄斑囊样水肿1只眼（0.2%）、未能植入人工晶体且发生脉络膜脱离1只眼（0.2%）。结论无囊外白内障手术经验的医生直接学习超乳手术存在较多的困难，但只要科学、规范的培训，有上级带教医生的支持及良好的心态，一样可以较好的规避手术风险，渡过超声乳化手术的初级阶段。
关键词：白内障超声乳化手术；初学者；无囊外手术经验
白内障的手术方法很多，发展到今天，超声乳化成为主流技术，超声乳化以切口小、散光小、组织反应轻、视力佳越来越受患者和医生的青睐。这样不可避免的，会有越来越多医院的医生只能直接学习超乳手术。但是超声乳化会产生后囊破裂、碎块下沉、视力不良等一系列令人心惊胆颤的并发症，比囊外白内障手术有着更大的风险性。在当今社会医患关系紧张的今天，如何规避或减少这些并发症，安稳渡过初始阶段，对每个初学者都是一个不可避免的巨大心理挑战…【1】。现将作者在学习过程中的问题和经验总结分析报告如下。
1材料与方法
1.1材料在开展白内障手术之前，理论学习为何守志的《晶状体病学》。在猪眼球上练习做切口和撕囊100例，方法为包装泡沫挖空，大头针固定猪眼球，洗洁精代替粘弹剂。也曾经尝试过撕葡萄皮，但觉得太过简单并与实际操作相差太远，并未做过多练习。参加了爱尔康公司组织的超乳手术操作规范化培训，为期三天，期间详细学习了每一个步骤的具体操作细节，对超乳机（爱尔康公司英飞凌）的参数设置有了更为深刻的理解，并在猪眼球（用微波炉模拟制作白内障）上进行了超声乳化操作，第一次对超乳有了直观的认识。
1.2资料500例患者，年龄在55岁至90岁之间。大部分为二到四级核，眼部情况良好，排除眼部其他疾病（角膜云翳、斑翳、内皮细胞计数低、高度近视、虹膜前后粘连、曾行过青光眼手术、独眼等），排除全身重大疾病。
1.3方法考虑到手术时间的不确定性及大部分患者的高龄状况，所有患者予以术中低流量持续吸氧，同时颈部下方垫枕形物以增加患者舒适度。最初100台手术在带教医生严密指导和监控下进行，并有爱尔康公司临床专员进行辅导和技术支持。中后期也始终有带教医生在手术室可以随时提供帮助。
2结果
2.1完成度作者从2011年4月至2012年4月共计完成白内障手术500余台。最初50台手术独立完成27台（54%），其中9台发生后囊破裂（刻槽2台，超乳时5台，植晶体时2台），隧道过短4台，撕囊未完成5台，切口处角膜水肿严重影响操作4台，悬韧带部分断离1台。50台到200台之间独立完成144台（96%），后囊破裂4台（均发生在超乳时），悬韧带部分断离1台，撕囊未完成1台。200至500台独立完成298台（99%），后囊破裂3台（均发生在吸皮质时）。
2.2术后视力术后第一天视力0.5及以上者325人（65%）0.3及以上者435人（87%）
2.3主要并发症角膜中重度水肿20只眼（4%）、后囊破裂19只眼（3.8%）、撕囊未完成6只眼（1.2%）、悬韧带部分断离2只眼（0.4%）、术后黄斑囊样水肿1只眼（0.2%）、未能植入人工晶体且发生脉络膜脱离1只眼（0.2%）。
3讨论
作者之前无囊外白内障手术基础，显微手术也仅限于胬肉切除加干细胞移植术（大约200例），对眼内手术的操作认知十分有限，这给初期学习带来了巨大的困难。但所幸的是医院提供了一个良好的外部支持和保障。在术中保持了一个高度的警惕性，一个步骤未能圆满完成即停止手术，交给带教医生进一步处理，这也符合白内障手术环环相扣的特点，并最大限度的保障患者的利益。
（1）做切口隧道过短是最常见的情况。这容易导致术中虹膜反复脱出，虹膜损伤，患者疼痛，前房稳定性差，切口自闭性差，易发生术后裂开，需缝合处理。笔者早期应用带有刻度的3.0刀，以确保隧道的长度合适。对于眼球突出明显或者睑裂过小者，嘱咐患者眼球稍稍向下转动，以便更好控制手术刀前进的方向。当刀尖已经进入前房后，将前推力减少，手指左右摆动增加，使刀肩部能柔和通过，避免直接刺破前囊或损伤角膜。
（2）撕囊当患者角膜透明，红光反射好时，撕囊并不困难。作者早期未使用染色剂，导致了撕囊发生问题较多。后来见红光反射不好，角膜透明度差的患者一率使用台盼蓝染色，明显提高了手术的成功率。推荐初学者从四点方位起瓣，然后逆时针方向经过切口，这样能够在起始时即通过最容易撕裂的切口方位
（3）刻槽前100台手术都进行了刻槽，刻槽的深度是一个很难把握的问题。过浅掰不开，过深则直接刻破后囊（尤其是软核患者）。当刻槽进行至一定深度难以把握时，可以采取“挖坑式刻槽法”，即超乳头点头式前进，吃一口观察一下，耐心判断刻槽深度，切忌盲目快速推进。
（4）劈核超乳对于超乳头吃进的深度以及劈核钩的行进用力方向，只有在实践中反复揣摩，细心体会。超乳时是初学者后囊发生破裂最高的时段，作者为9例，且大多发生在处理最后一块核时。当发现前房不稳定，后囊膜起伏不定时，须高度提高警惕。及时转换成EPI模式，在低负压下操作，减轻前房浪涌现象。同时，最后一块核吸除瞬间，迅速退回至1档。对于无皮质保护后囊，前房稳定性差的高危硬核患者，可以注入粘弹剂，将核块和后囊分开，然后能较为安全的处理最后核块。
（5）吸皮质早期吸皮质容易出现操作时间过长，切口处角膜水肿的情况。明确接触吸引的观念可以明显提高效率。到后期，吸皮质是后囊破裂的高发时段。这和术者警惕性下降有一定的关系。
（6）植晶体作者出现过两例晶体襻刺破后囊的情况，均发生在爱尔康三片式折叠晶体植入时。爱尔康三片式晶体推进过程中易发生扭转，初学者一定注入足够量的粘弹剂，并不断调整推注器的方向，这样才能保证安全植入。
（7）超乳手术的学习过程同时也是一个承受巨大压力，需不断调整心态的过程。首先对自己的学习过程要有一个客观实在的评估，明白挫折和困难是不可避免的，不要指望自己能轻松完成学习过程。遭遇失败时不妄自菲薄，手术顺利时也不得意忘形。笔者的带教老师给予了始终如一的鼓励和赞扬，这对保持信心和勇气起了巨大的作用。同时，每次术后做好笔记，进行反复的思索和探讨，也是提升自己的有效方法。
（8）当出现不良的并发症时，应第一时间明确告知患者和家属，尽量争取对方的良好配合和积极治疗处理，使病情朝有利的方向发展。不要因为害怕指责或经济原因而致延误病情。必要时转送上级医院。笔者其中一例病人出现术中脉络膜脱离最终导致视网膜脱离而失明，其教训是沉痛的。
总之，白内障超乳手术的学习是一个较为艰难的过程，但渡过最初的50台手术之后，并发症的发生率将明显下降。不管怎样，白内障超乳手术是成功率最高的手术之一，同时也是最为美丽的手术，它时间短，几乎不出血，效果显著，能够帮助老人实现真正意义上的重见光明。只要我们不急不躁，不鲁莽，不冲动，不赶时间，不过度疲劳，不过于分心，我们就能够好好享受超乳手术带给我们的愉悦和快乐。
参考文献：
[[1】张炜，郁文国，郑高欣．安稳渡过白内障超声乳化手术的初期阶段探讨[J】．慢性病学杂志，2010，12（2）：99—100．