湖北省钟祥市妇幼保健院妇产科431900
摘要：目的：探讨产后出血高危因素及防治方法、措施。方法：收集2011年3月~2013年3月在我院分娩，发生产后出血的产妇161例，其中阴道分娩77例，剖宫产84例，回顾分析高危因素及处理方法。结果：子宫收缩乏力占60%，胎盘因素占33%，软产道损伤占5%，凝血功能异常占2%，这些原因可共存、相互影响或互为因果。结论：加强产前、产时、产后预防，促进自然分娩，降低剖宫产率可减少产后出血发生率。
关键词：产后出血；高危因素；临床效果；防治措施
产后出血（postpartumhemorrhage，pph）指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，剖宫产时超过1000ml，是分娩期的严重并发症，居我国产妇死亡原因首位。【1】
加强产前教育及优生优育检查，避免人工流产等宫腔操作。定期产前检查纠正贫血等基础疾病。加强产时预防，正确处理第二。三产程，合适的分娩方式。产后尽早使用收缩子宫的药物预防出血。发生产后出血时的应急处理到位等综合防治措施，有利于降低产后出血的发生或减少出血量，提高孕产妇的生活质量及健康水平。利于母婴保健。
1资料与方法
1.1资料来源2011年3月~2013年3月在我院住院分娩5817例，发生产后出血161例，年龄最小20岁，最大39岁，平均年龄29.5岁。其中阴道分娩77例，剖宫产84例，产后出血发生率为2.76%，其中贫血（中、重度）37人，单胎子宫收缩乏力90人，双胎子宫收缩乏力7人，子痫前期10人，前置胎盘27人，胎盘早剥3人（其中2例足月胎儿死于腹中，胎盘粘连53人（其中52人有流产或多产史），其中复合因素137人，子宫切除术2例（1例为凶险型前置胎盘，另1例为复合因素DIC早起凝血功能异常）。其中123人行了输血治疗。无孕产妇死亡及严重并发症、后遗症发生。
1.2产后出血的诊断阴道胎儿娩出后2小时内阴道流血超过400ml，即开始启动产后出血应急措施，剖宫产术中，出血量超过600ml即按产后出血处理。5分钟之内找出出血原因，尽快（30分钟）止血或减少出血。阴道分娩，胎儿娩出后，立即置聚血器于产妇臀下，收集血液加称重法估算出血量，剖宫产术中通过容积法加面积法估算出血量。所有产妇如出血量多而凶猛，均加用休克指数法估算出血量。161例产妇产后出血量最低600ml，最多3000ml，平均1800ml，输血治疗0ml---1800ml
1.3产后出血的处理
1.3.1一般处理：建立双通道，积极补充血容量，精神安慰，监护，宫缩剂的应用。抗休克，防感染治疗
1.3.2对因治疗宫缩乏力者在使用宫缩剂的基础上进行子宫按摩，必要时使用强力宫缩剂，如安列克，欣母沛。剖宫产术中立即行子宫B-Lynch缝合。胎盘剥离面缝扎止血，子宫动脉上行支结扎等，常可取得满意效果。软产道裂伤及时缝合，遇产道有血肿时，要立即请有经验的医师进行检查缝合。凝血功能异常者，及时补充维生素K，及凝血因子，必要时输新鲜冰冻血浆。胎盘因素导致的产后出血，据患者出血情况及胎盘剥离的情况，行保守治疗或者必要时切除子宫。
1.2结果：
2.1产后出血发生率2011年3月~2013年3月在我院住院分娩5817例，发生产后出血161例，其中阴道分娩77例，剖宫产84例，产后出血发生率为2.76%。
2.2产后出血原因子宫收缩乏力占60%，胎盘因素占33%，软产道损伤占5%，凝血功能异常占2%，这些原因可共存、相互影响或互为因果。
2.3产后出血的高危因素及与分娩方式的关系
2.3.1产后出血高危因素见表1
3.讨论本资料中，产后出血的首要原因是宫缩乏力，导致宫缩乏力的原因有精神因素，体质虚弱，产程延长，麻醉，药物，前置胎盘，妊娠期高血压疾病，宫腔感染，羊水过多，巨大儿，剖宫产史，孕产次多，子宫畸形等原因。疤痕子宫及多胎多产胎盘因素居第二位。胎产次及流产次数越多，越易致胎盘粘连，前置胎盘，胎盘残留的发生率越高，发生产后出血的机率也越高。疤痕子宫前置胎盘，胎盘植入，往往发生严重出血，甚至需切除子宫。因此，加强孕产期健康教育，实行优生优育，落实计划生育，避免或减少人工流产，多胎多产，促进自然分娩，降低剖宫产率，从源头防范产后出血的高危因素。罗丽【2】通过多因素Logistic回归分析显示剖宫产、前置胎盘、胎盘粘连、宫缩乏力是产后出血的危险因素。
定期产前检查，积极纠正妊娠期贫血，甲状腺功能异常，糖尿病等基础疾病，及孕产期合并症、并发症，提高孕妇自身身体素质，正确认识妊娠分娩，避免精神紧张，避免不必要的产时干预。加强孕期保健，全面了解孕妇健康情况，对贫血，血液系统疾病或其他全身性疾病要及时纠正，对有妊娠合并症，可能发生产后出血的孕妇应择期住院待产。加强孕前及孕产期保健，积极治疗妊娠并发症，正确掌握剖宫产指征及手术时机，控制剖宫产率，提高手术质量，降低产后出血的发生率。【3】
分娩期加强观察，正确的处理，护理三个产程，预防产后出血。第一产程加强心理护理，解除产妇思想顾虑和恐惧心理，注意休息，睡眠，加强能量补充，保持精神愉快，避免体力过度消耗，严密观察产程，防止产程的延长，有诱发产后出血因素者，应做好输液，输血的准备，积极防治子宫收缩乏力。第二产程宫口开全后，勿使胎头娩出过快，胎头娩出后不可忽略胎肩的缓慢娩出。以免软产道的损伤。助产手术时，避免操作粗暴，严格执行操作规程。第三产程加强生命体征监测。预防性使用子宫收缩剂[4]。现已证实，常规预防性使用缩宫素可少用治疗性药物[5，4]。使用缩宫素的最大益处是可以预防PPH，而且没有证据证实它会增加胎盘滞留或延长第三产程的风险[6]。因此，在第三产程，胎儿前肩娩出后注射缩宫素。有效方案包括肌注缩宫素10U，静注5U或以100～150ml/h的速度静滴10～20U/L。尚无证据证实哪种治疗方案更好，包括其治疗剂量、使用途径或使用时机[6]。
产后出血多发生于产后2小时内。因此，在这段时间内，特别要严密观察子宫收缩力及阴道出血量，出血的时间和出血的形式。膀胱充盈更引起出血量多。及时排空膀胱。预防性地按摩子宫，有高危因素的按摩子宫至产后4小时【7】。产后出血是宫缩乏力、胎盘因素、软产道损伤，多产，剖宫产，凝血功能异常等引起。加强产前、产时、产后预防，促进自然分娩，降低剖宫产率可减少产后出血发生率。
参考文献：
[1]谢辛，苟文丽妇产科学[M]，8版，北京：人民卫生出版社2013.211-215
[2]罗丽产后出血的危险因素分析和预防措施研究《天津医药》2013.924-926
[3]秦秀菊，双艳剖宫产产后出血132例危险因素分析《中国妇幼保健》2008.23：3676-3678
[4]PrenpilleW，ElbourneD，ChalmersI．Theeffectsofroutineoxytocicadministrationinthemanagementofthethirdstageoflabour：anoverviewoftheevidencefromcontrolledtrials[J]．BrJObstetGynaecol，1988，95：316
[5]NordstrML，FogelstamK，FridmanG，etal.Routineoxytocininthethirdstageoflabour：aplacebocontrolledrandomizedtrial[J]．BrJObstetGynecol，1997，104：781786
[6]PrenpilleW，ElbourneD．Careduringthethirdstageoflabour.In：ChalmersI，EnkinM，KeirseMJNCeds.EffectiveCareinPregnancyandChildbirth[M]．OxfordUniversityPress，1989：11451169
[7]产后出血防治指南（2014）