贾雪平周燕（河南洛阳市白马医院471009）
【中图分类号】R752【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)01-0223-02
带状疱疹是由水痘—带状疱疹病毒引起的疱疹性皮肤病。由于出疹前可有一到两周的潜伏期，出疹部位与神经走行有关，疼痛剧烈，所以明确诊断前患者往往就诊多个科室（内科、外科、眼科，疼痛科），造成误诊误治。现将我科收治3例误诊病例报告如下：
1典型病例
[例1]患者，女，62岁，以“右侧腰、腹部出水疱，伴疼痛一周”为主诉就诊。患者诉三周前无原因感右侧腰部疼痛，放射至右腹部，性质为腐烂肉样痛。在某医院就诊，考虑为“泌尿系结石”，查尿常规示BLD（2+），B超报告右肾泥沙样结石，伴右输尿管轻度积水。给予中药排石治疗。症状无明显改善。半月后，右腹部出一片簇集样水疱，腐烂肉样痛改为皮肤摩擦痛，一周后就诊。我门诊按“带状疱疹”给予阿昔洛韦、转移因子、维B1、B12,膦甲酸钠治疗两周后，疱疹结痂脱落，疼痛明显减轻，调整方案继续治疗两周。
[例2]患者，女，42岁，以“右侧背部出水疱一天”就诊。两周前患者感右胸、背部阵发性隐痛，就诊时按“背肌损伤”，疼痛处贴止痛膏，无缓解。随后考虑“乳腺增生症”服“乳癖消”，疼痛无明显加重或减轻。第十三天时右背部出现一处簇集样红丘疹，我门诊诊断“带状疱疹”，给予阿昔洛韦、转移因子、维B1、B12,膦甲酸钠治疗一周后，疼痛消失，疱疹结痂脱落。
[例3]患者，女，63岁，“左侧胸背部疼痛两周，出水疱一天”。两周前感左侧胸背部剧烈疼痛，阵发性，频繁发作，夜不能寐。既往患“高血压病”十余年。入住外科病房按“肠梗阻”治疗，三天后症状不缓解，胸片、腹部B超、血尿便常规、肝肾功能均正常，胃镜示“浅表性糜烂性胃炎”。转入内科病房，给予降压药、保护胃黏膜药物应用十天后，疼痛似有减轻。早晨查房做体格检查时发现，左胸背部有簇集水疱，请皮肤科会诊，更正诊断为“带状疱疹”，给予阿昔洛韦、转移因子、维B1、B12,膦甲酸钠，美洛昔康，红外线理疗治疗一周后，疼痛明显减轻，继续治疗三周后疱疹结痂脱落，疼痛消失。
2误诊原因分析
（1）问诊不仔细3例患者问诊时均未考虑疼痛的特点、部位、年龄组。带状疱疹冬春季为高发期，老年人多发，疼痛为神经痛，较典型。（2）查体不细致3例患者均未检查疼痛部位的皮肤敏感度，是否触痛，有无出疹。（3）过分依赖医技例1、例3均依赖辅助检查，未多方面考虑病情。（4）知识不全面3例患者均局限于就诊时专科方面的疾病。
3讨论
3.1发病机制水痘—带状疱疹病毒感染无免疫力或低免疫力人群（多数为老人及儿童）可发生原发感染，即水痘或病毒隐性感染。当免疫力下降时（例如感冒、劳累、慢性病、骨折、癌症等），潜伏的病毒就会大量繁殖，使神经节发炎、坏死引起病人疼痛，同时病毒沿神经通路下传到该神经支配的区域引起皮肤节段性疱疹[1]。
3.2发病病因冬、春季发病人数最多，可能北方干燥的气候对人的免疫力有一定影响[2]。带状疱疹的发病率、严重性、后遗神经痛随年龄增长，老年患者机体免疫力降低高度易感，发病率较高，而且随着人口老龄化和免疫抑制药物的应用，发病还会增加[3]。
3.3鉴别诊断带状疱疹多数疼痛先于出疹，三叉神经支应与偏头痛鉴别；左胸支应与肋间神经、心绞痛、胃炎鉴别；右腹支应与胆囊炎、肾结石鉴别；下肢支应与骨关节病鉴别。疼痛多为阵发性、烧灼样、摩擦样、皮肤触痛，夜间更明显，深压则不痛；与神经走行密切一致，多为单侧，不超过前后正中线。
3.4误诊避免措施（1）问诊应仔细带状疱疹出疹前多有劳累、上火感冒、慢性基础病、癌症等免疫力下降病史，冬春季为高发期，老年人多发等特点，疼痛为神经痛，较典型。（2）查体应细致每天应仔细体格检查，患部皮肤是否感觉过敏，疼痛部位是否皮肤发红，一旦有典型皮损出现，即应明确诊断及治疗。（3）不依赖医技医技检查做为辅助检查，应结合症状、体征做出贴切诊断，过分相信会造成漏诊误诊。（4）知识应全面应掌握全面知识，多方面鉴别，加强科间会诊做出明确诊断。值得注意的是，老年人脏器老化，机体免疫力低下，加上感觉迟钝，又多病相兼，提示老年人带状疱疹具有隐匿性强的特点，很容易被误诊[4]。临床上还常见一种不全型带状疱疹，病人除自觉发病部位剧烈疼痛外，水疱不出现或很少，也很容易被误诊，应予高度重视。
参考文献
[1]周建华.师从腾松茂老师治疗带状疱疹临床经验小结[J].中国医学理论与实践,2007,17(7):721-722.
[2]冯和平,常建民.带状疱疹309例临床分析[J].临床皮肤科杂志,2007,36(6):355-356.
[3]陈敬毅,刘慧卿.老年人带状疱疹70例临床诊治分析[J].实用全科医学,2007,5(9):781-782.
[4]石军,张义,张雷等.老年带状疱疹8例误诊分析[J].临床误诊误治,2003,13(3):210.