张微（义乌市中心医院放射科浙江义乌322000）
【摘要】目的探讨钼、铑双靶全数字化乳腺检查中钙化对乳腺癌诊断的价值。方法利用本院引进的美国GE钼、铑双靶全数字化乳腺机，回顾性分析所检查的35例38侧乳腺癌中28例含有钙化的影像表现。这些病例全部经手术病理证实，每平方厘米钙化数目(N/S)定为N/S≥5个为密集簇状，＜5个为稀疏，结合与钙化形态分为密集粗颗粒型、密集细颗粒型、密集混合型、密集导管型、稀疏粗颗粒型、稀疏细颗粒型、稀疏导管型7型。结果通过对钙化的形态、大小、数目进行分型研究发现乳腺癌28例钙化中密集细颗粒型10例，密集混合型13例，两者共23例占82％，稀疏细颗粒型5例占18%。结论此设备对乳腺检测具有较高的对比度和清晰度，对微小钙化及微小病变的显示具有较高显示率及敏感性。乳腺癌钙化主要表现为密集混合型，钙化形态不规则，呈多样性，密度较低；良性病变钙化主要表现为稀疏粗颗粒型，形态规则，密度较高。充分认识乳腺钙化征象对提高乳腺癌的诊断率具有重要意义。
【关键词】钼、铑双靶全数字化摄影乳腺癌钙化
【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）17-0040-02
乳腺癌是妇女常见的恶性肿瘤，发病率在国内正呈逐渐上升趋势。在许多大城市中它已成为女性首位或第二位常见的恶性肿瘤。乳腺癌早期诊断和治疗可明显提高5年生存率。乳腺癌钙化率高，钙化是诊断乳腺癌唯一的阳性依据，这就要求影像能很好显示微小钙化。钼、铑双靶全数字化乳腺检查是近几年发展起来新的计算机X线摄影，它具有高清晰度、高对比度特点，能充分显示微小钙化征象。现着重探讨钼、铑双靶全数字化乳腺检查中乳腺钙化对乳腺癌诊断的价值。
1材料与方法
1.1一般资料收集我院2009年6月至2012年1月钼、铑双靶全数字化乳腺检查并经手术病理证实的35例38侧乳腺癌病例。全部病例均为女性，年龄23岁～70岁，平均年龄48岁，临床病程2周～1年。大部分患者乳腺患侧为无痛性，6例有轻度疼痛、压痛，乳头凹陷5例，乳头溢血3例，皮肤桔皮样改变3例，腋窝淋巴结肿大6例，患者能触及肿块29例。乳腺癌病理情况：浸润性导管癌27例，乳腺导管内癌3例，乳腺黏液癌3例，导管原位癌2例，鳞癌1例，浸润性小叶癌1例，髓样癌1例。
1.2方法采用美国GE2000D型钼、铑双靶全数字化乳腺机。摄影常规采用内、外斜位(MOL位)和轴位(头尾位CC位)、对微小病变加做放大摄影或小压迫器加压摄影。指标根据钙化大小、形态、密度进行分类研究，钙化数目定为每平方厘米范围内≥5个钙化灶为密集，＜5个钙化灶为稀疏，钙化形态、大小、密度参考徐开［1］的分类进一步分为7型：密集粗颗粒型，钙化直径在0.5mm以上，边缘规则或不规则；密集细颗粒型，钙化直径在0.5mm以下，形态规则或不规则，包括泥沙样钙化和针尖样钙化；密集导管型，钙化长短不等，粗细不一，呈线状、分支状；稀疏粗颗粒型；稀疏细颗粒型；稀疏导管型；密集混合型(以上密集3种或2种同时存在)。
2结果
2.1乳腺癌发生部位及表现35例乳腺癌中单侧32例，双侧3例，共38侧乳腺癌。病灶表现为肿块内有钙化21例；非肿块、乳腺结构紊乱，密度或稍高密度，双侧乳腺实质密度不对称，伴钙化5例；2例表现为无其他征象，单纯钙化，占6％，以上均表现密集混合型。本组病例发生部位以外上象限多见，其次内上象限，与文献报道一致［1］。其他恶性征象：乳头凹陷及局限性皮肤增厚3，肿块表现有毛刺征象6，异常增生血管征象4，腋窝淋巴结肿大8例。
2.2乳腺癌钙化分型35例乳腺癌表现有钙化征象28例，本组乳腺癌中钙化的表现：密集细颗粒型10例，密集混合型13例，大小多表现细颗粒状，为针尖样、泥沙样为主，部分伴发粗颗粒钙化，形态不规则；稀疏细颗粒型5例，前两者占多数。
2.3乳腺癌表现有钙化征象的病理情况本组病理分布浸润性导管癌27例，19例伴有钙化，占71％，乳腺导管内癌3例，2例有钙化，占67％，鳞癌及浸润性小叶癌各2例，均表现有钙化。乳腺黏液癌3例，导管原位癌2例，髓样癌1例未见钙化。本组病例漏诊3例，均为结构紊乱小病灶不伴有钙化的病例。2例乳腺黏液癌及髓样癌影像表现边缘清楚，又不伴有钙化，亦未见其他恶性征象，误诊为纤维腺瘤。
3讨论
3.1钼、铑双靶全数字化乳腺检查优点对乳腺检查的方法有CT、MRI及B超，各有优缺点。对微小钙化的显示是钼、铑X线检查的优势，钼、铑双靶全数字化摄影对乳腺的检查应该是一个飞跃，钼、铑双靶可根据乳腺的大小、厚度、密度自动选择钼、铑射线，这样对普通乳腺选择钼靶射线就能带来很好的图像质量，满足诊断要求。对那些大乳腺或致密性乳腺，如果用钼靶射线，往往穿透不足，这就使得病灶的检出能力受到局限。铑靶射线具有能量更高的X线输出，可带来更好的穿透性，满足了致密性乳腺或较大乳腺的成像要求，这样钼、铑双靶就完全满足了所有乳腺类型的应用。钼、铑双靶全数字化乳腺检查使图像质量有了显著提高，图像工作站功能多样，有图像放大观察，使微小病灶得以显示。最大优点有图像最优化功能，可以显著改变图像的对比度及清晰度，提高图像质量。这样就能满足早期乳腺癌的诊断问题。乳腺癌容易发生钙化，病理报道乳腺癌钙化率达到60％～85％［2］，钙化可以是诊断乳腺癌的唯一阳性依据。据报道所谓临床隐性“乳腺癌”有50％～60％乳腺癌可根据钙化而作出诊断［2］，可见提高钙化显示率及敏感性亦可显著提高乳腺癌的诊断率。据文献报道，乳腺癌术前钙化的X线显示率为30%～50％，最清晰的钼靶图像只能发现0.1mm大小针尖样钙化，钼、铑双靶全数字化最优化功能，加上放大观察可以显示0.05mm大小的微小钙化，本组病例35例38侧乳癌钙化为28例占74％，高于文献50％的报道，本组病例发现最小病灶为0.3mm，钼、铑双靶全数字化乳腺摄影能很好的满足乳腺癌的诊断及早期乳腺癌的发现，明显提高诊断率。完全可以改变临床无肿块就无法诊断乳腺癌的传统观念，可在临床触摸肿块前检出乳腺癌。
3.2钙化的发生机制与乳腺癌的病理关系乳腺癌钙化发生机制比较复杂，尚无统一认识，存在多种观点，一种是乳腺癌坏死细胞钙化，认为癌灶局部缺少血供、营养不良，造成癌细胞坏死，细胞裂解、核酸分裂出磷酸根，同时局部钙离子和碱性磷酸酶增加，形成磷酸钙。另一观点认为是细胞活跃分泌学说，癌细胞钙质新陈代谢增强，不断分泌钙质，造成过饱和形成钙质沉着。两种观点说明活的细胞和坏死的癌细胞碎屑均可发生钙化。乳腺病理组织不同钙化和发生率也不同，本组病例中浸润性导管癌27例，发生钙化19例，占71％，其次乳腺导管癌3例，发生钙化2例，占67％，这两种细胞类型乳腺癌患病率较高，钙化发生率亦高。
3.3钙化类型对乳腺癌诊断价值乳腺良、恶性肿瘤均可出现钙化，有时可出现重叠［3］，造成诊断困难，从钙化发生率来看，乳腺癌高于良性病变，良性病变见于纤维囊腺瘤、硬化性乳腺病。根据钙化形态、大小、数目进行分型，发现良、恶性病变钙化类型有很大区别，根据钙化数目定位1cm2≥5枚为密集簇状，1cm2＜5枚为稀疏，结合形态、大小参考徐开4型分类分为7类，35例38侧乳腺癌28例钙化，密集细颗粒型10例，密集混合型13例，稀疏细颗粒型5例。笔者认为随着钙化数目增加，表现细颗粒及管状钙化恶性几率明显增高，从钙化形态看，恶性钙化多不规则，良性钙化多规则，空心钙化更具有特征性。从钙化密度、边缘分析，恶性钙化密度稍低，边缘模糊，良性钙化密度高，边缘清楚，钙化征象的综合分析将有助于良、恶性病变的鉴别，结合其他恶性征象如乳头凹陷、皮肤局限性增厚，大部分乳腺癌可明确诊断。本组漏诊、误诊5例，诊断率、发现率均达90％以上，误诊的2例乳腺癌表现肿块边缘清楚，未见钙化，亦未见其他恶性征象。对这类病变应密切结合临床，如进展快、高度怀疑乳腺癌，应做穿刺活检。漏诊主要对结构紊乱认识不清，没有钙化，这就要对乳腺正常表现有正确的认识，减少漏诊。
钙化是乳腺癌诊断的重要征象，深入研究乳腺病变的钙化，对乳腺癌早期诊断及提高对乳腺癌的诊断率具有重大意义。
参考文献
[1]徐开.乳腺疾病影像诊断与治疗学[M].上海:上海科技出版社,1966:89.
[2]鲍润贤.中华影像医学乳腺卷[M].北京:人民卫生出版社,2002:6667.
[3]刘铁峰等.钼靶乳腺片微小钙化对早期乳腺癌的诊断意义[J].中国妇幼保健,2000,19(9):4648.