（贵州省黔东南州人民医院重症医学科贵州黔东南556000）
【摘要】目的：探讨ICU持续血液净化(CBP)治疗重症急性胰腺炎(SAP)的时机、模式选择及疗效。方法：32例SAP患者早期(发病72小时内)行CBP治疗，模型选取HDF或HVHF，总结分析治疗时机及疗效。结果：在SAP患者发病72小时内，CBP能显著提高心率、呼吸频率、平均动脉压、氧合指数、血乳酸、急性生理功能和慢性健康状态评分系统II(APACHEII)主要生化指标评分及水平显著降低降钙素原(PCP)、白细胞介素(IL)-6水平。CBP术后27例患者缓解，有效率为84.4%，5例患者因累进多器官衰竭死亡，病死率为15.6%。结论：SAP一旦确诊,可以选择适当的模型根据不同并发症的早期阶段,和急性肾损伤的HDF可以选择,可以选择和HVHF对急性呼吸窘迫综合征(ARDB)或多器官功能障碍综合征(模式),可以改善患者的生存率和预后。
【关键词】急性；胰腺炎；血液净化
【中图分类号】R576【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）28-0102-03
重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎，SAP）是一种急性腹痛，其特点是具有非常高的发病率，早期呈现出病死率高。本病的发病机制包括酶活化、自我消化、细胞因子级联效应并且出现微循环障碍、内毒素血症等。炎症因子对本病的发生、预后起决定性作用。目前，通过进一步的研究，将SAP的发病机制也进行了相关的研究没并且把病程演变进行了具体分析，该病的治疗对策因此发生改变，同时转化为综合治疗，辅以手术治疗和血液净化治疗。尽快对SAP的处理进行进一步的开发和开发。ICU收治的32例SAP患者经我院早期持续血液净化（CBP）治疗，报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
该组患者都是从2009年到2013年本医院重症监护病房所收治的SAP患者，在这些患者中，男性为18例，以及女性14例，平均年龄在46岁左右。通过对19世纪20年代所制定的全国胰腺外科临床诊断标准具体对SAP患者病症的判别，经腹部增强CT检查为D，E，胰腺组织异质性坏死，血和尿淀粉酶显著增加，20例胆源性胰腺炎患者7酗酒、暴食者3例、1例高脂血症。13例合并急性肾损伤（AKI）、11例合并多器官功能障碍综合征（MODS），9例合并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
1.2常规治疗方法
给深静脉置管和外周动脉导管，监测中心静脉压（CVP）和侵入性血压、空腹，禁止喝酒，持续胃肠减压、抗冲击，抑制胰腺分泌胰酶活性，抗感染，炎症反应介质，肠外营养，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，用大黄改善肠道功能，等等，对于面罩加压氧气后并发ARDS或不能改善低氧无创机械通气患者行气管插管，有创机械通气治疗。对于胆源性胰腺炎合并急性胆道梗阻的患者，根据具体情况尽快选择以下手术：十二指肠镜括约肌切开取石和鼻胆管引流，打开胆囊切除或反复，胆总管探索，“T”管排水、胰腺囊切开减压、胰腺宽松的床，胰腺坏死组织清除，腹腔冲洗，“U”型双管引流在腹腔，小网膜囊胰腺排水、空肠营养反复做现在，12h给血液净化治疗手术后。
1.3血液净化治疗
诊断明确后，通过观察患者的并发症类型，然后对于这些不同的并发症开展具体的针对性治疗措施，并发AKI患者进行HDF治疗，并发ARDS及MODS患者行HVHF治疗，都利用双腔深静脉置管经股静脉或颈内静脉建立血液净化治疗通路，采用瑞典GambrolundiaAB，BoxlOlO1，SE-22010lund，Sweden公司生产的Prismallex，血液滤过器为GambroPrismallexM100Set。通过对患者的凝血串联试验的最终数据，来判断出其出血的程度，采用肝素或肝素联合鱼精蛋白局部抗凝。根据患者的血压、氧合指数和内部环境的临床情况，调整血流速度、超滤率、治疗剂量和替代溶液组成。HDF每次治疗6～24h，治疗剂量为35～40mL/（kg·h）；HVHF每次治疗12～36h，治疗剂量为45～60mL/（kg·h）。视病情HDF治疗5～9次，HVHF治疗5～6次，其发病的时间距离血液净化时间为（36±22）h。
1.4观察指标
观察患者的基本生命体征如心率、体温和平均动脉压观察，和血清乳酸的变化（Lac），急性生理功能和慢性健康状况评分系统II（APACHEII）、肝脏和肾脏功能、血清淀粉酶（AMS）、降钙素（PCT）和白介素（IL-6）治疗前后监测。
1.5统计方法
以（x-±s）表示统计学所处理的资料计量，利用t检验每个组别之间的差异，计数资料采用χ2检验，P＜0.05代表该些差别具有统计学的意义。
2.结果
2.1临床观察
患者中的27位在2、5次后心率、呼吸频率和APACHEII评分呈现下降趋势，患者的动脉压呈现出上升的趋势，以及氧合指数也有升高的趋势，具备统计学意义（P＜0.05），病情有所缓解，有效率为84.4%，13例AKI患者通过的治疗次数达到5次之后，全部度过了病理的少尿期，肾脏的功能基本上是可以达到恢复的，尿量达到基本的水平或进入多尿期。其中的5例由于是多个器官出现功能衰竭而死亡，病死率为15.60Ic，见表1。
表1治疗前后不同次数CBP患者生命体征、氧合指数
2.3不良反应
32例患者在血液净化治疗中出现低血压6例，局部渗血5例，气道出血1例。经对症处理后都安全结束治疗过程，出血停止，血压平稳。
3.讨论
目前SAP的治疗过程得到了改善，其成果得到了进一步的发展。但SAP的死亡率仍高达17%±2。死亡原因主要与ARDS和AKI有关。然而，近年来，随着对其发病机制的逐渐了解，以及不断应用床边血液净化和综合治疗，SAP的死亡率明显降低。国内外关于SAP发病机理的理论研究较多，但最重要的研究是细胞因子理论，它可以通过“触发效应”触发炎症介质。“瀑布反应”导致局部炎症反应到全身炎症反应综合征（SIRS）。
SIRS是指一些能够达到致病的因素，通过机体内部产生影响来造成炎症呢个的反应。它是由体液系统中嗜中性粒细胞、单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞和其他细胞系统如补体、皮肤激酶、凝血和纤溶过度强烈反应引起的。细胞因子、一氧化二氮、粘附分子、活性氧、蛋白酶等相互之间的反应、相互之间的反应，引起血管张力和通透性的变化，最终结果就是器官自身的微循环就会收到影响而引发循环活动的障碍。炎症因子主要包括肿瘤坏死因子（TNF）、il-1、il-6等。TNF、il-1促进血管内皮细胞粘附分子的生成，附着于血管内皮细胞的嗜中性粒细胞释放活性和蛋白酶（如弹力酶），造成组织损伤。
根据病情原理的演进变化，SAP可分为急性反应、全身感染和残留感染。在急性期，细胞因子的数量很明显迅速上升，阻断这种级联应该早而不是晚。因此，强调SAP并发ARDS的血液净化治疗必须在早期阶段，最好是防止发展众位之前插件插件的发病48h。早期血液净化可以消除过度释放促炎细胞因子在SAP系统性炎症反应的起始，纠正免疫紊乱，防止次生趋化因子的释放和细胞因子间iyi的恶性循环。炎症介质的早期清除是改善SAP预后的关键，一旦确定SAP，根据不同的并发症在早期选择不同的模式（AKI时选择HDF）。HVHF血液净化治疗ARDS或MODS可以提高患者的生存率和预后。在72小时内，血液净化不能有效地阻止胰腺坏死。但是，但是若患者有急性胆道梗阻并且需要治疗，那么就需要在治疗胆道梗阻后进行血液净化治疗。HVHF用于早期治疗SAP合并MODS和暴发性胰腺炎。推荐剂量高于45mL/（kg·h）。每次治疗的持续时间为48～96小时。
4.总结
目前来说，更加深入的研究使得治疗炎症因子已经可以利用血液净化技术，本研究证实，HDFHVHF治疗能有效去除各种炎症介质，只要SAP证实，通过对并发症的判断，在早期阶段选择合适的血液净化方式，如并发阿基选择HDF，复杂与ARDS/插件HVHF选择，能提高患者生存率，改善预后。本研究发现，早期应用CBP结合综合治疗，可有效改善SAP患者的生化指标、生命体征、临床表现、肝肾功能、感染检测指标和内部环境，改善预后。因此，血液净化技术的发展为SAP的患者的康复痊愈提供了新的保障。
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作者简介：刘凯凤（1979-），女，本科，副主任医师，主要从事重症医学科临床工作.