【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0210-02
跟骨骨折是临床上最常见的骨折之一，占全身骨折的1%～2%，而跟骨关节内骨折约占75%，常遗留后遗症，致残率高达30%。近年来跟骨关节内骨折的治疗如切开复位、经皮撬开复位、植骨等取得了较大进展，但在治疗方面仍存在争议。本文就跟骨关节内骨折的治疗体会如下。
1临床资料
1.1一般资料本组男36例,女4例,年龄18～65(39±3)岁。双侧跟骨骨折10例。受伤原因:28例为高处坠落伤,12例为交通事故伤,其中8例合并腰椎骨折。骨折类型采用Sanders分型:其中I型11足,Ⅱ型26足,Ⅲ型13足。
1.2治疗方法(1)影像学准备,摄足的前后位、侧位、轴位X线片以评价跟骨高度的丢失、宽度的增加、跟骨结节内翻程度及跟距关节的受累情况。跟骨的Broden位X线片及冠状位的CT扫描，评价跟骨后关节面受累情况及骨折块移位程度。(2)SandersI型骨折者一般不发生移位,给予闭合复位后短腿石膏固定4～6周。(3)SandersⅡ型和Ⅲ型骨折采取切开复位内固定术。(4)伤后12～24h内张力性水泡出现前,皮肤褶皱实验阳性时急诊手术。(5)若足部肿胀较重,抬高患肢,用甘露醇脱水消肿治疗,一般7～14d。(6)选用可塑性跟骨钛板和螺钉做内固定物。(7)术前0.5h静点抗生素。(8)手术时不用止血带。
1.3手术方法手术在硬膜外麻醉下进行,患者健侧卧位,取跟骨外侧“L”形口,起于外踝尖近侧4cm,位于腓骨外缘与跟腱之间。在足跟与外踝中点处弧形延伸,走行于外踝与足底之间,到第五跖骨基底,全层切开皮肤,直达骨膜,紧帖跟骨外侧壁自下而上骨膜下剥离,剥离跟腓韧带,保护腓骨肌腱和腓肠神经,用2～3根2mm克氏针插入距骨内牵开皮瓣,跟骨外侧壁显露后用小骨膜剥离器撬开跟骨外侧壁,显露后关节面骨折情况。在跟骨克氏针牵引下,直视复位骨折以重建跟骨距下关节面的完整性,恢复跟骨Bohler角和Gissane角,将增宽跟骨对向挤压复位,恢复跟骨高度。骨缺损明显者,取自体髂骨或同种异体骨植骨,用克氏针临时固定,选用合适的可塑性跟骨钛板,预弯后螺钉固定,其中1枚螺钉向内侧固定到载距突上,放置引流条，褥式缝合全层皮肤后加压包扎患足。
1.4术后处理术后24h开始足趾被动活动,48h开始趾和踝的主动活动,并逐渐加强。48～72h后拔除引流条。常规应用抗生素7～10d。下肢抬高放置3d。术后不做外固定,摄片显示骨折线消失后开始扶拐负重活动。
2结果
本组均获得随访,随访时间6～36个月。按Maryland足部评分系统评价:优30足,良14足,可5足,差1足,优良率88%。术后X线片显示距下关节、Bohler角及Gissane角恢复正常。术后切口局部渗液5例,切口感染1例,均经换药后愈合;腓肠皮神经损伤1例,予以理疗0.5a后逐渐恢复正常。
3讨论
手术治疗跟骨骨折也必须严格掌握手术指征,作者认为Sander’sⅡ型(移位>1mm)、Ⅲ型、部分Ⅳ型骨折患者只要局部软组织条件和全身情况许可,均可行切开复位钢板内固定;对部分关节面严重粉碎、移位显著的Sander′sⅣ型骨折患者也可考虑行Ⅰ期距下关节融合或先简单手法复位加石膏外固定,待以后行关节融合。跟骨关节内骨折多为高能量损伤,局部肿胀明显、瘀血严重、张力高,早期手术不一定能对骨折复位、局部及全身条件做出正确判断,且手术易致出血多、伤口闭合困难及边缘坏死;而骨折超过2周,受伤局部纤维组织粘连、沉积,血肿机化,结缔组织收缩,可致手术复位困难。我们的经验是术前抬高患肢、脱水、冷敷、服用非甾体类消炎药物待肿胀消退、无凹陷性水肿、张力性水泡愈合后、皮肤皱褶征阳性时行手术治疗,这样既有利于复位又可以减少并发症。本组手术治疗全部应用“L”形外侧延长切口,该入路对90%以上累及后关节面的跟骨关节内骨折,可以满足对跟骨高度、宽度及长度和关节面恢复的需要,并可避免神经血管束的损伤以及内侧骨折块的失稳。跟骨骨折手术治疗的关键是最大限度恢复跟骨解剖形态,包括恢复Bohler角、Gissane角、跟骨负重轴线、跟骨宽度和关节面平整。Bohler角的减小是造成跟骨结节上移,平足畸形,腓肠肌松弛,提踵困难的主要原因。跟骨为松质骨,骨折后多粉碎,其周围除后方结节部及跗骨窦处的骨皮质较厚外,仅有一层极薄的骨皮质包绕,术中如不植骨,术后有再移位的可能,从而造成Bohler角丢失及关节面的塌陷。本组15足在钢板固定前对因复位后遗留空隙均采用自体髂骨或同种异体骨植骨,具有支撑作用并利于骨折愈合。
跟骨骨折术后最常见的并发症有伤口裂开和感染、皮肤坏死、筋膜室综合征、神经血管损伤、跟垫疼痛、骨折畸形愈合、关节炎等。在我们治疗的病例中有6足发生并发症,切口裂开3例,经过伤口换药及口服抗生素治疗,伤口愈合;浅表皮缘坏死2例,经换药治疗后愈合;骨折复位不佳、畸形愈合1例。因此,我们主张术前充分估计感染的风险因素、预防性应用抗生素及严格掌握手术时机均可降低术后切口裂开和感染的发生率;手术中微创操作,软组织应全层切开,减少电刀切割,保护血运,软组织要充分覆盖钢板和螺钉。并建议术后注意制动,防止过分活动对皮肤的牵张,同时要抬高患肢,抗炎消肿,常规引流,注意伤口有无渗出等情况,应及时更换敷料,保持切口干燥。
综上所述,Sander′s的CT分类法对跟骨关节内骨折的治疗方法的选择及预后的判断均有较高的临床价值。作者认为Sander′sⅠ型和无移位或微小移位的跟骨骨折可采用非手术治疗;对于有移位的关节内骨折Sander′sⅡ型(移位>1mm)、Ⅲ型、部分Ⅳ型骨折应该以切开复位钢板内固定为主要治疗手段。我们相信,随着对跟骨的生物力学、病理机制及治疗结果的观察等进一步研究,以及新型内固定钢板的设计、距下关节镜及微创技术等新技术的应用,对跟骨关节内骨折的治疗将会综合各方面因素,采用能最大限度恢复功能的治疗方法。