摘要：目的总结巨大鼻咽颅底纤维血管瘤患者行经股动脉导管介入联合影像导航鼻内镜下切除术的手术配合。方法通过回顾性分析，总结护理配合要点：做好充分的术前访视与舒适化护理；术中巡回护士实施安全有效液体管理,做好等容血液稀释联合术中自体血回输的护理，器械护士熟悉手术流程等。结果 38 例患者手术均顺利完成，无并发症发生。术中出血量1500～2000mL，手术时间185～212min,平均(193±25.3)min。结论经股动脉导管介入联合影像导航鼻内镜下鼻咽颅底纤维血管瘤手术风险高，护理配合难度较大，术前充分准备,术中娴熟准确的护理配合是手术成功的有力保障。
关键词：复合手术；血液回输；鼻咽肿瘤；围术期；护理
0 引言
鼻咽纤维血管瘤是耳鼻咽喉头颈外科一种少见的良性肿瘤，约占全部头颈肿瘤总数的0.05%～0.5%，多见于青少年[1]。因肿瘤血管丰富，管壁薄，瘤体位置深，手术难度大，止血不便，可发生危及生命的大出血。影像导航、鼻内镜技术联合DSA 复合手术技术是近年来快速发展。相比传统手术，在影像学信息的辅助下使医生能够实时获得大量与患者相关的重要信息，利用特殊设计的计算机软件，将患者术前CT 或MRI 图像进行三维重建，并通过术中定位系统，对手术器械在术野中的位置进行精确定位，术者可实时在计算机监视器上的三维影像观察到手术器械的实际位置[2-5]，同时，切除瘤体前，通过股动脉导管介入栓塞剂，减少甚至阻断瘤体血供，减少术中出血[6,7]，最后通过鼻内镜辅助，拓宽视野，可完整切除肿瘤，提高治愈率[8] ，大大提高了手术效率和成功率。鼻咽颅底纤维血管瘤切除术难度大，风险高，围手术期配合要求高，而相应的护理配合未见报道。我院于2018 年4 月至2019 年6 月顺利完成38 名巨大鼻咽颅底纤维血管瘤切除手术，手术效果良好，现将巨大鼻咽颅底纤维血管瘤患者行经股动脉导管介入联合影像导航鼻内镜下切除术的手术配合报道如下。
A组术后1、3、6、12个月的后表面曲率与术前相比差异有统计学意义，术后3个月与术后1个月比较差异有统计学意义，术后3个月与术后6个月，术后6个月与术后12个月相比差异无统计学意义。B组术后1、3、6、12个月的后表面曲率与术前相比差异有统计学意义，术后3个月和术后1个月比较差异有统计学意义。术后3个月与术后6个月，术后6个月与术后12个月相比差异无统计学意义。术前A组和B组后表面曲率比较差异无统计学意义，术后1、3、6、12个月2组比较差异有统计学意义。见表2。
1 临床资料
1.1临床资料
我院收治的术前诊断为鼻咽颅底纤维血管瘤患者共3 8例，其中男性患儿2 2 例（5 7.9%），年龄（1 3±1.6）岁，体重（35±2.5）Kg，身高（140±5）cm；女性患儿16 例（42.1%），年龄（12±2.2）岁，体重（32±1.9）Kg，身高（136±4.8）cm；文化程度中，中学生占到67.2%；纤维血管瘤对患儿周围鼻窦、颅底均有不同程度的侵犯。大部分患儿伴间歇性流脓涕，自诉自觉视力轻中度下降，并伴有不同程度的抑郁症状。此外，均无糖尿病、高血压、心脏病等基础疾病。
1.2手术方法及转归
所有患儿均在全麻消毒铺巾，行经股动脉DSA 脑血管造影和肿瘤供血动脉栓塞术，同时经影像导航下联合鼻内镜行鼻咽颅底纤维血管瘤切除术。全部病例采用控制性低血压全身麻醉。术中见巨大肿物占据鼻咽部及颅底，硬脑膜裸露、搏动。主体多位于翼突根后方和翼腭窝内，向内达咽鼓管圆枕内侧，向外达颞下窝，向上部分突入侧颅底，术中用高桥咬骨钳将肿物去除，显露翼突根部，切除翼突根及部分翼板，磨除翼突根部附着处肿物，清理术腔后以双极电凝止血，以碘仿纱条、纳吸棉及水囊填塞术腔。术程顺利，术中出血量1500～2000mL，手术时间185～212min, 平均193±25.3min。其中6 例患儿因肿瘤侵犯颅底硬膜，行部分脑膜切除与人工脑膜重建，术毕带气管插管转入SICU 监护治疗，治疗1 天后安返病房。其他32 例患儿均经短暂复苏后，安返病房。目前已痊愈出院。
就大历史而言，我们正处在一个重要的时间节点——中国现代文学已满百年，新时期文学已满四十年。虽然标志性作品发表的时间略有先后，但大体而言，从2017年持续至2019年，“新诗百年”“现代小说百年”“五四新文学百年”“新中国文学”“新时期文学”都会是文学界关注和研讨的主题，既是总结和纪念，更是重新发现，并思考如何在历史中看清我们的当下。
2 护理
2.1术前访视与舒适化护理
手术患儿均在麻醉后采用等容血液稀释，术前我们根据会诊情况，协助麻醉医生提前准备好血液稀释液体的选择和计算稀释液体的总量。在麻醉完成后根据病人术前1d的血红蛋白和红细胞比容化验值等，遵医嘱为病人采集一定量的自体血，同时补充等效容量的晶体液或胶体液使血液稀释[16]。在血液稀释过程中，不易过快，实时观测患儿的血压、心率和血氧饱和度情况。
2.2等容血液稀释联合术中自体血回输的护理
自体输血根据术前采血、麻醉后血液稀释以及术中和(或)术后将患者术野和体腔流出的血液回收后再输入，主要分为三种类型：贮存式自体输血、稀释式自体输血和回收式自身输血。稀释式自体输血是通过补充容量扩充剂，降低单位体积血液中的红细胞数量，使同等量的外科出血情况下，明显减少红细胞数量的丢失，最终使术后红细胞浓度控制在可接受的范围内[13]。
血液稀释过程中，建议由股静脉放血，放血的同时经颈内静脉行等容血液稀释，血液存储在采血袋中，采血袋由广州市血液中心提供，且内含CP2DA 血液保养液，放血结束后在采血袋中输注放血量 2 倍的晶胶比为2：1 的乳酸钠林格氏液及海脉素[17]。将采血袋置于20～22℃的室温下进行保存。在手术过程中，当患者的Hb＜90 g/L，Hct＜0.25 或患者的出血量达到400～600 mL 时，对患者进行自体血液回输。输回时应先输最后放出来的稀释血液，手术最后回输最初放出来的含红细胞较多的血液[16]。
术前手术室护士参与多学科会诊，充分了解患者的既往病史与现病史以及各项常规检查结果，理解手术医生对手术的构思，熟悉手术步骤。因患儿均伴有不同程度的抑郁症状，术前1d 巡回护士积极进行术前访视,通过游戏、图片等介绍手术室环境，用简单通俗的语言向患者介绍复合手术同常规手术相比的优势，同时需要向患儿与家属解释手术步骤和手术体位，使其能充分了解复合手术系统的良好性能及其安全性，以尽可能地增强患者的信任感和安全感，缓解患儿围术期的紧张及焦虑的心情[9],维持生命体征的平稳,积极配合手术治疗和护理[10]。患儿术前根据患儿特点采取个性化的舒适护理措施，基础麻醉时由家长陪同。在静脉穿刺前采用利多卡因乳膏涂抹穿刺部位，减轻患儿穿刺时造成的疼痛刺激[11,12]。患儿更加配合静脉穿刺、麻醉诱导等操作，血压和心率更平稳，有效减轻患儿的心理应激反应。
在当前血源紧张，医学界提倡尽量少输异体血的形式下，采用等容血液自体血回输在术中的运用能起到缓解用血紧张、确保手术安全、降低住院费用、减少异体输血并发症的作用[14]。本组患儿手术过程及术后患者极易出现大出血的情况，术中需要接受输血治疗。但常规异体输血具有一定的风险，输入同种异体血液会增加术后手术部位感染的发生率，同时输血与输血量是发生术后感染的危险因素[15]。
2.3多补液通道的输液安全护理
静脉输液是临床常用的一种护理操作,也是医院治疗与抢救患者的重要手段,尤其是手术中的输液,安全、有效的静脉输液是手术患者安全的保证,是手术顺利进行的重要保证[18-20]。因该类疾病术中易出现危及生命的大出血等意外情况，因此本组38 例患儿均使用18G 留置针开通两条外周静脉，同时协助麻醉医生行中心静脉和股静脉、桡动脉穿刺，并理顺和做好管道标识。除外周静脉外，每个液体通道均开放两条补液，其中，股静脉主管用于血液稀释和自体血回输，中心静脉导管主管用于输入麻醉药物。避免药物与药液混合，减少麻醉药物并发症的发生率[21]。其中麻醉药物通道避开血液回输通道，降低麻醉药物对血液回输质量的影响，降低诱发免疫变态反应的概率，同时能保证麻醉药物的正常作用。
传统能源在工业建筑中的应用逐渐显露出很多问题，当前建筑业在清洁能源利用上不断创新发展，已经取得了一些成绩，清洁能源又可以称之为可再生资源，常见的清洁能源有风能、太阳能等，风能与太阳能也是我国建筑业能源应用中最多的两方面，其具有可再生、能量大等优势，只要满足相应的条件，就可以长时间将其应用于工业建筑中，从而降低传统能源的消耗。在具体设计中风能与太阳能可以用于发电、制热等方面，同时自然风与太阳光还能够调节屋内的空气质量，调节建筑表面温度，充分重视现代化清洁能源的应用是建筑节能的一个重要方向。
当静脉输液的管道被手术铺巾遮挡或术者身体依靠，不能直接观察穿刺部位，极易造成无效的静脉通道。通过三通反复加药及患者活动对输液管道的牵拉，都可造成输液管接头与留置针分离。留置针移位，甚至导致留置针脱出血管外[22]，造成输注的液体和血制品外渗，不能有效地进入患者体内。因此，实施输液安全管理，极为重要，它不但能提高患者手术安全[23,24]，降低护理风险，而且是手术顺利进行的保障。
2.4器械护士配合
因此类手术需用设备精细复杂，准备物品较多，器械护士术前20 min 进行外科手消毒，穿好无菌衣整理器械台，协助医生正确安装导航与鼻内镜系统，与巡回护士共同清点纱条、纱布、螺丝、器械等数量及其完整性。依次用无菌套套装导航和影像系统上，将其妥善放置并处于无菌备用状态。根据医生要求连接好各种管道仪器和设备，确保双极电凝钳及电刀等处于备用状态。此外，器械护士要提前做好20 条3 cm×15 cm 的小方纱条，便于术中填塞压迫止血。术中器械护士集中精力观察手术进展，及时沟通，主动配合医生，做到精准配合，镜头出现视野模糊时，器械护士及时用温度为 60℃的无菌蒸馏水清洗镜头，然后用干净的纱布轻柔擦拭，若反复擦拭依旧模糊应考虑镜头故障，及时更换新设备，以保证手术顺利进行。术后及时取下导航、鼻内镜设备，清理器械台上的用物，取下光缆保护套，检查完好后妥善保存。手术器械清点无误后与消毒供应中心人员交接清洗消毒，以备下次使用。
3 体会
鼻咽颅底纤维血管瘤行经股动脉导管介入联合影像导航鼻内镜下切除术所用的仪器设备较多，巡回护士需提前做好物品和器械准备。由于患儿的特殊性，要求巡回护士术前要与患儿及家属进行有效沟通，积极参与术前访视，并采取一系列舒适化护理措施，缓解患儿抑郁情绪；术中密切观察生命体征及手术进展，做好患儿皮肤、体温的护理，预防压疮及非计划性低体温的发生。
3.2 颈部按摩操的作用 颈部按摩操是依据中医经络分布及经气运行理论编制，本操中的穴位属督脉范畴。《难经·二十八难》:督脉者，起于下极之枢，并于脊里，上至风府，入属脑内。通过相应腧穴按摩及经络的传注，达到疏通经络，调和气血，改善循环，从而起到对颈椎病的治疗和预防作用。在颈椎病康复过程中坚持颈肩部功能锻炼是消除病因，缩短病程，减少复发的重要手段［5］。此操简单易学，同时也调动了患者的积极性，无环境限制，动作柔和。患者在进行功能锻炼时要心平气和，动作慢柔，循序渐进。在锻炼过程中如果原有的症状，如头晕、头痛、恶心、心慌和双上肢麻痛等症状加重时应停止练习，待症状减轻后再重新练习。
鼻咽颅底纤维血管瘤行经股动脉导管介入联合影像导航鼻内镜下切除术作为疑难手术，对护士手术护理配合要求更高，需要配备专业的手术团队，应对各种突发的意外情况。同时也应完善护理会诊和手术室护士参与的术前讨论制度，让手术室护士了解手术思路，提前预防各种潜在的护理并发症。这不仅可以促进医学专业交叉学科的共同发展，同时也能促进护理人员更好的掌握相关专业知识及应对的护理技能，更好的为患者服务。
参考文献
[1]田勇泉.耳鼻咽喉头颈外科学[М].人民卫生出版社,2013.466.
[2]张海波,余新光.术中影像导航下鼻咽部脊索瘤的外科治疗[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2014(14):1074-1076.
[3]章如新.影像导航在鼻内镜微创外科中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2018,32(21):1607-1609.
[4]谷佳,李京,尚紫薇,等.3D 打印联合影像导航技术辅助内镜下鼻颅底肿瘤切除的临床分析[J].现代生物医学进展,2016,16(34):6644-6647.
[5]李大伟,张庆丰,李梅.影像导航引导经鼻内镜在鼻颅底肿瘤切除中的应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(03):249-251.
[6]朱彬,曹然,何耀强,等.经导管动脉内介入治疗难治性鼻咽癌放疗后大出血12 例分析[J].南方医科大学学报,2006(08):1243-1244.
[7]阮德斌,张湛辉,黎广庆,等.经导管动脉内介入治疗难治性鼻咽癌放疗后大出血的存活率及死亡率分析[J].中国医药科学,2018,8(03):202-204.
[8]王国利,叶栋,沈志森,等.鼻内镜下鼻咽血管纤维瘤切除术的围手术期护理[J].中国现代医生,2015(36):149-152.
[9]周孝道,林叶挺.综合心理干预对麻醉诱导期小儿心理应激的影响[J].现代实用医学,2013(07):812-813.
[10]乐霄,郭月,赵体玉.国内外术前访视模式研究进展[J].护理学报,2015(13):13-17.
[11]郭媛媛.学龄前期手术患儿的术前访视与干预模式探讨[J].护理学杂志,2013(06):49-50.
[12]龚凤球,梁志为,谭静涛.复方利多卡因乳膏对外周静脉穿刺镇痛时效性分析[J].护理学报,2012(08):61-62.
[13]车辑.自体输血的临床应用[J].中国临床医生杂志,2014(11):13-14.
[14]李欢欢,王辉辉,马龙先.急性等容血液稀释在颅脑手术中的研究进展[J].南昌大学学报(医学版),2014(05):101-104.
[15]刘从国,王应,陈晟,等.急性等容量血液稀释联合术中自体血回输在脑肿瘤手术中应用的效果[J].中国临床研究,2015(11):1470-1472.
[16]莫伟萍.急性等容血液稀释自体输血的护理体会[J].临床合理用药杂志,2014(34):190.
[17]闭玉华,李凯,莫彩鲜.急性等容血液稀释联合控制性降压在肝脏手术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2014(02):194-195.
[18]吴巧玲,张俏霞.手术室输液安全护理体会[J].临床合理用药杂志,2012(01):6.
[19]姜慧,季萍.手术患者静脉通路现状调查与分析研究[J].实用临床护理学电子杂志,2018,3(04):155.
[20]何芬. 手术室静脉输液风险的预见性干预研究进展[J]. 蛇志,2015,27(04):429-431.
[21]白玛拉姆.临床输液反应原因分析与预防[J].世界最新医学信息文摘,2017(12):103-105.
[22]石燕.PDCA 循环在介入手术室静脉输液安全管理中的应用[J].中国卫生标准管理,2017(08):137-139.
[23]王媛.根本原因分析法在降低手术患者静脉输液渗出率的应用与探讨[J].实用临床护理学电子杂志,2017,2(14):173-176.
[24]韩绮颖.手术患者静脉输液的护理安全管理探讨[J].中医药管理杂志,2016,24(22):93-94.
中图分类号：R765/766
文献标识码：B
DOI:10.19613/j.cnki.1671-3141.2019.86.173
本文引用格式：姚典业,廖冰野,余华,等.38 例巨大鼻咽颅底纤维血管瘤患者行经股动脉导管介入联合影像导航鼻内镜下切除术围术期护理配合体会[J].世界最新医学信息文摘,2019,19(86):280-281.
作者简介：姚典业（1987-），男，布依族，贵州荔波，硕士，主管护理师。
标签：手术论文; 鼻咽论文; 术后论文; 患儿论文; 患者论文; 医药论文; 卫生论文; 临床医学论文; 护理学论文; 专科护理学论文; 《世界最新医学信息文摘》2019年第86期论文; 中山大学附属第一医院手术室论文;