江海燕程静
阜阳市颍上县谢桥矿医院体检中心（安徽阜阳236200）
［中图分类号］R714.25［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2014)04－89－02安徽省淮南市八公山区新庄孜医院收治1例陈旧性子宫穿孔孕足月少见病例。现报道如下。
1病历资料
产妇27岁，系“停经38+4周自觉胎动减少1天”入院。早孕反应持续4+个月自行好转。孕5月后自觉胎动正常，晚孕能平卧，产检未发现异常。近期无池浴史，否性交史，饮食睡眠可，大小便正常，既往体健，生育史：1-0-1-1，2009年孕足月剖宫产娩一女活婴，现健存，2011年孕45天无痛人流一次。体检：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：90/60mmHg，心肺（-），腹膨隆，晚孕腹型，耻骨联合上方见一陈旧性横手术疤痕，双下肢无水肿，NS（-）。产检：宫高：32cm，腹围：94cm，胎位：LOA胎心：134次/分，宫缩：无。先露：头，胎膜：未破，宫口:未开
辅助检查：心电图：（2014/02/20）正常范围,70bpm。B超：（2014/02/20）单胎、存活、头位，羊水浑浊,胎头双顶径97mm，胎盘成熟度Ⅲ级。
初步诊断：1、G3P1孕38+4周待产，2、瘢痕子宫。于入院当天下午在腰硬联合麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中娩一男活婴。外观无畸形，Apgar评8分，5min评9分。体重：3740g，羊水清，量约700ml。胎盘膜娩出完整，探双附件外观无异常，子宫左前壁见一10×5mm裂口，深达全层，部分大网膜注入其中，无活动性出血，术中齐裂口基底部剪去大网膜并结扎止血，宫体裂口修补（见文后图片所示）。产妇恢复好，腹部切口Ⅱ/曱愈合，术后第8天出院，出院诊断：1、G3P1孕38+4周分娩，2、瘢痕子宫，3、陈旧性子宫穿孔。
2讨论
人工流产术是一种全凭医生手的感觉的手术，子宫过度倾屈或有畸形、宫颈发育不良、哺乳期子宫较软、剖宫产妊娠子宫有瘢痕等，可能发生子宫穿孔。子宫穿孔时，孕妇常突然感到下腹部剧烈疼痛，伴有恶心、呕吐、肛门下坠等不适，严重者面色苍白、出冷汗、四肢发凉，甚至昏厥等。本患者无痛人流前虽有剖宫产史，但无痛人流后无特殊不适反应，术中情况亦不得而知，且此次孕期无异常反应，B超检查未发现子宫壁裂孔。因此，本患者术前漏诊陈旧性子宫穿孔。术中分娩新生儿后及时缝合子宫切口后探查盆腔，始发现陈旧性子宫穿孔，为此穿孔修补带来一定盲目性。
虽然此次漏诊存在一定原因，但有着以下警示：1、详细询问病史后，应仔细消化病史，对各个病史应想到可能导致的不良后果，以作好预防。2、对于像此患者有剖宫产史及无痛人流史的手术时，在子宫下段切口出血不多的情况下，可快速大致探查子宫，对于修补穿孔有一定主动性。3、从开始作好产妇的避孕措施的宣传，让妇女了解避孕的重要性及有效措施，减少人流的次数。术者在操作无痛人流时，应查清子宫大小及位置，谨慎操作，动作要轻柔，切忌粗暴用力，操作幅度不能过大，如子宫穿孔能及时发现并及时作相应处理。