（苏州市中医医院江苏苏州215009）
【摘要】目的：通过对前交叉韧带（anteriorcruciateligament，ACL）撕裂患者核磁共振影像观察测量，研究ACL撕裂患者核磁二级表现特征，分析探讨前交叉韧带损伤机制。方法：本研究选取55例膝关节ACL撕裂患者行核磁测量，测量的参数包括：胫骨前移程度、PCL弓形弯曲情况、骨挫伤位置以及是否有特殊骨折（Segond骨折，半膜肌腱撕脱骨折等）。对结果进行方差分析和t检验。结果：核磁测量结果显示83.6%（46/55）的ACL撕裂患者伴有胫骨前移的表现（移位>5mm），70.9%（39/55）的患者伴有PCL弓形弯曲，69.1%（38/55）的患者伴有骨挫伤，胫骨前移与PCL弓形弯曲程度有显著相关性。另外，大部分ACL撕裂患者伴有明显的骨挫伤。结论：在MRI上，当前交叉韧带显示不好时，二级表现可以进行辅助诊断，这些二级表现的出现对前交叉韧带的治疗、康复、预后也许有一定的影响。
【关键词】韧带撕裂；核磁共振；膝关节
【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）22-0106-02
前交叉韧带起自胫骨髁间前窝，斜向外、后、上方，止于髁间窝的外后侧面。前交叉韧带主要功能为限制胫骨前移位，并可帮助限制膝关节旋转（胫骨内旋）和过伸。
MR矢状面是显示前交叉韧带的最佳方位，不过，由于前交叉韧带的斜向走行，单层矢状面可能不能完整显示韧带全程，因此常需观察连续的2-3层。SET1W，FSEPDW和FSET2W为常用扫描序列，以后两者更优。
临床发现，急性前交叉韧带损伤在MRI上往往伴有胫骨前移，PCL弓形弯曲，骨挫伤，Segond骨折，半膜肌腱附着处撕脱性骨折等表现，这一类表现称为前交叉韧带撕裂的二级表现。本文回顾研究了55例急性前交叉韧带撕裂的病例的影像学和临床资料。分析探讨前交叉韧带急性撕裂的同时，其二级表现的发生规律及特点。
1.资料与方法
1.1一般资料
本研究选取2012年9月－2018年11月于苏州市中医医院骨伤科就诊所接受膝关节MRI检查，并且明确ACL急性撕裂的的患者55例作为研究组。测量其MRI上胫骨前移程度、PCL弓形弯曲情况、骨挫伤位置以及记录其是否有特殊骨折（Segond骨折，半膜肌腱撕脱骨折等）。
纳入标准：①MRI主要诊断为急性（受伤两周内）前交叉韧带撕裂的患者；②符合ACL损伤Ⅲ级损伤的病例（Ⅰ级损伤：韧带内损伤而韧带长度无改变；Ⅱ级损伤：韧带内损伤合并韧带长度的改变；Ⅲ级损伤：完全性韧带撕裂）
排除标准：（1）核磁影像不清晰；（2）有解剖变异；（3）扫描方向不佳。
本项研究中患者平均年龄33.2（14～65）岁，男性38例，女性17例，左膝24例，右膝31例。
1.2MRI扫描
采用1.5T磁共振（HDE，GE）进行膝关节扫描，膝关节专用线圈、仰卧位、足先进，线圈中心对准髌骨下缘水平，膝关节处于自然伸直位。扫描序列包括：（1）矢状快速自旋回波质子密度加权脂肪抑制像（FSEPDFS），TR时间2100ms，TE时间15.9ms，层厚4mm，视野18cm，矩阵288x320，激励次数2，扫描层数15，扫描时间2分44秒。（2）冠状FSET2WI，TR时间3300ms，TE时间100ms，层厚4mm，视野18cm，矩阵320x256，激励次数2，扫描层数15，扫描时间1分52秒。（3）轴位FSET2WI，TR时间4000ms，TE时间120ms，层厚4mm，视野18cm，矩阵320x256，激励次数2，扫描层数14，扫描时间2分00秒。（4）矢状自旋回波T1WI序列（SET1WI），TR时间540ms，TE时间14.5ms，层厚4mm，视野18，矩阵320x256，激励次数2，扫描层数15，扫描时间2分32秒。
1.3测量指标
⑴胫骨前移：测量胫骨前向移动时，我们取矢状位扫描T2加权像，测量层面则选取由髁间窝中间扫描层面至最外侧扫描层面间的中点（恰好暴露腓骨头为宜）。首先沿胫骨外侧平台画一切线，再以股骨外侧髁后方轮廓为参照画一正圆，接下来沿该圆后方画一直线a与该圆相切，并同时垂直于胫骨外侧平台后方的延长线，最后再以胫骨外侧平台最后方皮质为参照画一直线b与胫骨外侧平台延长线垂直，ab两线间的垂直距离即为胫骨前移距离［1］，此距离＞5MM考虑为阳性。
⑵PCL弓形弯曲：测量选取PCL完整的层面，以PCL胫骨和股骨附着点前缘的连线为b，通过PCL内侧面顶点作b的垂线，PCL顶点与b之间的垂直距离为a，以a与b的比值作为PCL的弯曲度。另外，板股韧带（Humphry韧带）恰好位于PCL前方，测量a时应排除其干扰［2］。当a/b值＞0.3考虑为阳性。
⑶骨挫伤：骨挫伤又称隐匿骨软骨损伤，是指从弥漫性骨小梁损伤到局限性软骨下骨骨折，并可累及关节软骨的一系列损伤［3］。在矢状位扫描T2加权像上观察胫骨和股骨信号的改变，胫骨和股骨软骨下骨出现高信号即考虑为阳性。同时记录高信号出现的位置。
⑷Segond骨折：若在MRI影像上出现Segond骨折（胫骨平台外侧后缘撕脱骨折）即为阳性。
⑸半膜肌腱附着处撕脱性骨折：若在MRI影像上出现半膜肌腱附着处撕脱性骨折即为阳性。
2.结果
表1患者一般资料(n=55)
核磁测量结果显示83.6%（46/55）的ACL撕裂患者伴有胫骨前移的表现（移位＞5mm），70.9%（39/55）的患者伴有PCL弓形弯曲，69.1%（38/55）的患者伴有骨挫伤。55例患者未发现Segond骨折，有一例半膜肌腱附着处撕脱性骨折。
3.讨论
前交叉韧带断裂是最常见的膝关节运动创伤之一，关节镜检查是诊断前交叉韧带断裂的金标准，而MRI检查是最佳的无创检查。前交叉韧带撕裂除了表现为韧带本身的形态异常和信号异常外，还有一些其他MR相关征象，称为间接征象。这些间接征象多特异性较高，但敏感性相对低，在实际工作中只起提示和辅助价值。文献报道的间接征象较多，比较有价值者如下：①特定部位骨挫伤：若股骨外髁髌髁沟处及胫骨后部出现骨挫伤，强烈提示前交叉韧带撕裂。②胫骨前移位征：在经过股骨外髁中部的矢状面上，胫骨后缘移位于股骨外髁后缘的前方、且＞5mm。③外侧半月板后角裸露征：矢状面上，外侧半月板后角的后缘位于胫骨后缘的后方。④髌髁沟深大征：正常股骨外髁的髌髁沟较浅。若其深度＞1.5mm，为阳性。⑤Segond骨折：Segond骨折为胫骨外侧缘的撕脱骨折，强烈提示前交叉韧带撕裂。
前交叉韧带撕裂可孤立发生，但经常合并其余韧带、半月板、以及关节软骨的损伤。O’Donoghue三联症为典型损伤之一，即前交叉韧带撕裂、内侧副韧带损伤、以及内侧半月板撕裂。膝关节外后复合体损伤也一般合并于交叉韧带损伤，常可导致膝进行性不稳和软骨退变，若不纠正可致交叉韧带重建术的失败。
前交叉韧带断裂的损伤机制通常为外旋外翻伤，受伤时股骨与胫骨半脱位，股骨外侧髁与外侧胫骨平台后缘相撞击。外侧胫骨平台后缘是固定的撞击点，而外侧股骨髁的撞击点与受伤时膝关节的屈曲角度有关。因为前交叉韧带断裂通常发生在轻度屈膝位（类似Pivot试验），所以前交叉韧带断裂时骨挫伤通常发生在外侧间室，尤其集中在外侧股骨髁前中部以及外侧胫骨平台后部[4]。
本组55例ACL完全撕裂中38例存在骨挫伤（38/55，69.1%）。后交叉韧带表现为“弓”形，考虑有前交叉韧带撕裂，本组55例ACL完全撕裂中39例后交叉韧带弓形变（39/55，70.9%）。胫骨前移则考虑有前交叉韧带撕裂；本组46例可见胫骨前移，说明胫骨前移位在本组ACL完全撕裂病例中最为常见（46/55，83.6%），
4.结论
膝关节MR检查能直接显示前交叉韧带的损伤或者是断裂，可以作为膝关节MRI首要诊断依据，当前交叉韧带显示不好时，二级表现可以进行辅助诊断。ACL损伤的MRI直接征象表现包括：信号增高、走行异常、连续性部分或完全中断以及出现假瘤征、空虚征。间接征象则包括：膝关节外侧部骨挫伤或骨软骨损伤、胫骨后内侧平台骨折合并半膜肌附着点撕裂、PCL角度改变、胫骨位置前移、半月板和其他韧带撕裂。ACL本身形态及信号的改变，即直接征象，是诊断ACL损伤的主要依据；而间接征象中，胫骨前移是大部分间接征象出现的基础，是与ACL损伤相关性最大的因素，是重要的辅助诊断依据。这些二级表现往往在临床上未引起足够重视，这些二级损伤的出现对前交叉韧带的治疗、康复、预后也许有一定的影响，但目前尚无确切的研究证实，尚且还需临床研究进一步论证。
【参考文献】
[1]宋关阳,冯华,张辉等.前交叉韧带损伤后胫骨前移征的发生率及临床特点.中国运动医学杂志.2017年12月第36卷第12期ChinJSportsMed，Dec.2017，Vol.36，No.12
[2]汪贯习,高传平,王燕等.后交叉韧带弓形变对MRI诊断前交叉韧带撕裂价值.青岛大学医学院学报.2010年12月505-509.
[3]郭秦炜,敖英芳,余家阔等.急性前交叉韧带断裂合并膝关节骨挫伤的临床研究.中国运动医学杂志.2005年3月第24卷第2期176-17.
[4]MuryMurphyBJ,SmithRL,UribeJW,etal:Bonesignalabnormalitiesintheposterolateraltibiaandlateralfemoralcondyleincompletetearsoftheanteriorcruciateligament:aspecificsign?Radiology,1992,182(1):221-224.