李希凯(哈尔滨市呼兰区红十字医院黑龙江哈尔滨150500)
【中图分类号】R575.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)03-0036-02
【摘要】目的探讨胆囊造瘘与胆总管探查手术在抢救高龄危重患者的，临床使用价值。方法回顾性分析48例胆囊造瘘与胆总管探查的病例。结果胆囊造痿与胆囊总管探查在治疗高龄患者由胆囊、胆道疾病并发的夏科氏三联症，四联症及全身多器官功能衰竭等并发症，其创伤小，速度快，效果好，胆囊造瘘与胆总管探查在术中可单独使用，也可合并使用。结论胆囊造瘘与胆总管探查是治疗高龄危重患者所发生的胆囊、胆道疾病的一种有效方法。
【关键词】胆囊造瘘胆总管探查高龄危重患者
胆囊切除胆总管探查、T形管引流，是外科常做的手术之一。但是胆囊造瘘与胆总管探查在临床实践中，对老年体弱、病重不能耐受胆囊切除和急性梗阻性胆管炎引起的“夏科氏三联症、四联症”的重危病人的手术抢救有特殊的重要临床意义和使用价值。现将本院外科自2001年至2004年手术治疗的48例病人做以回顾性总结。
1临床资料
1.1一般资料本组48例，男17例，女31例，年龄36岁至89岁，平均年龄69岁。
1.2本组48例合并全身其它疾病的情况是夏科氏三联症12例；四联症16例；冠心病14例；多脏器功能衰竭3例；DIC3例。
1.3胆囊造瘘与胆总管探查的手术使用情况。本组48例患者在术中胆囊造瘘取石20例，胆囊造瘘取石胆总管探查取石28例。
1.4治疗效果临床治愈25例，好转20例，死亡3例。(其中合并多器官功能衰竭死亡1例，DIC死亡2例)。
2确诊治疗方法
2.1术前全面查体，急查血、尿常规，肝肾功能、心电图、心功能、肝、胆、胰彩超或CT检查。
2.2术中探查肝脏、胆囊、胆总管、胰腺、胃、十二指肠。
2.3根据术前各种检查的报告结论或术中探查的病变情况，决定手术方法，是做胆囊造瘘取石，还是做胆囊造瘘与胆总管探查。
2.4胆囊造瘘与胆总管探查的手术适应症：
2.4.1高龄危重患者，所发生的胆囊、胆道疾病。
2.4.2胆囊管结石引起的胆囊梗阻合并有严重的并发症。
2.4.3胆总管内结石或下端肿瘤合并有胆囊内结石。
2.4.4胆总管梗阻引起的胆囊充血、水肿、肿胀。
2.4.5胆囊、胆道急性梗阻合并全身其它严重疾病。
3手术原则及方法
3.1手术原则简单、迅速、减压、引流、安全有效、疏通梗阻。
3.2手术方法选择局部麻醉或插管全麻。入腹后探查确定胆囊、胆道病变是单纯胆囊结石引起胆囊梗阻，还是胆总管结石、肿瘤引起的胆道梗阻，或二种疾病同时存在。手术在胆囊底部以4号丝线做荷包缝合，在缝合荷包圈内切开胆囊壁，吸出胆汁或取出胆囊内结石，放置磨菇橡皮引流管，引出腹腔。胆总管检查时，以7号针行胆总管穿刺，吸出胆汁后切开胆总管，探查左、右肝管，胆总管有无结石、肿瘤。取出结石，以生理盐水胆总管内反复冲洗，放置T形管、1号丝线间断缝合胆总管，将T形管引出腹腔。
4讨论
胆囊取石造瘘，曾被有关专家认为是“剖鸡取卵”，这对单纯性胆囊结石，应该做胆囊切除而只做胆囊取石的指责是正确的，而在胆囊结石合并胆囊管梗阻，胆囊充血、水肿，胆总管梗阻而引起的胆囊肿大，肝脏胆汁瘀积，肝功能严重受损，而并发的肝、肾功能衰竭、DIC、多脏器功能衰竭等严重并发症时，手术选择胆囊造瘘、取石引流、胆总管探查引流或二者并用，以简单、有效的手术抢救措施，争分夺秒的挽救患者生命是可行的。
4.1胆囊造瘘胆囊造瘘传统上用于老年体弱、病重而不能耐受胆囊切除的患者的一种应急性手术。或局部解剖原因，技术上的困难等情况下的补救措施。由于胆囊切除术在高龄重危患者合并全身严重疾病的情况下，施行胆囊切除术是非常困难和危险的，很有可能发生手术完成了，患者因并发病而死亡了，途劳无益。为此，很多学者们和临床医生寻求一种比胆囊切除创伤小、痛苦少、安全有效的手术方法来治疗高龄重危患者发生的胆囊、胆道疾病。如朱明炜等在“玎腹胆囊切除术致胆管损伤的防治中”中关于胆囊切除的时机中这样写到：“尽管目前手术技术、输液、麻醉等有了长足的进步，可供采用的有效广谱抗菌素也颇多，但仍应坚持急诊胆囊切除术在疾病发作的72小时内，择期手术宜在1-3个月内的原则，但在局部、全身感染，中毒症状严重、抗生素治疗无效，需急诊手术时，应考虑分期手术处理，即先行胆囊造瘘术或加行胆管引流术，2-3个月后病情稳定再行确定性手术(胆囊切除等)。”南京鼓楼医院金氏等对一组老年危重胆囊炎病人胆囊造瘘33例，抢救成功31例，占94％。朱民在急性无结石胆囊炎34例中，21例急诊切除术，而胆囊造瘘占20％之多。这说明胆囊造瘘术，在现代医学飞速发展和进步的今天，仍有不可替代的重要位置，随着现代科技进步和医学发展，给胆囊造瘘注入了新的内容，技术上有很大的进步，如皮肝胆囊穿刺置管引流术(PTCDBUS)，超声导向经皮肝胆囊穿刺置管引流术(PTCBD)，腹腔镜胆囊造瘘术等，都是在高新技术的支持下，向微创发展。但有关文献报告称胆囊造瘘术后残留胆囊癌变率达0.7％，但又有认为癌变一般发生在造瘘术后30年左右。我们认为这对高龄患者胆囊造瘘术后所致的胆囊癌变的发生实际上已无临床意义。而高龄危重患者胆囊结石并发的胆囊炎、肝功损害等合并的全身多脏器功能衰竭、手术行胆囊造瘘是有效可行的。由胆总管梗阻而引起的胆囊充血、水肿、肿大、手术先做胆囊造瘘减压，能有效的降低胆道压力，减轻因胆道中、低位梗阻而引起的一系列病理变化，为抢救患者生命，施行胆道探查而赢得宝贵的时间。
4.2胆道探查胆总管切开胆道探查，不仅是检查的方法，也是治疗的手段。在胆总管探查的10条手术指征中，最重要的是“各种原因引起的胆道梗阻”。包括术前检查和术中发现胆总管内结石、蛔虫、肿瘤和胰头肿瘤。在高龄危重患者发生的急性梗阻性黄疸、夏科氏三联症、四联症.手术行胆总管切开减压、探查、冲洗、引流，最唯一有效的诊断治疗方法。术中要迅速确定切开胆总管，吸出胆汁，进行胆道减压，大多数胆道梗阻的患者，在胆道减压后血压上升，全身情况好转。探查的重点是胆总管、左、右肝管，发现胆管结石，争取全部取出，对合并胆道严重感染，引流出脓性胆汁术中要以0.2％甲硝唑、0.9％生理盐水做胆道反复冲洗。检查发现胆总管下端肿瘤、胰头肿瘤者，存胆总管内放置T形引流管，术后根据患者恢复情况，决定是否做肿瘤的根治性虻ㄖ牡馈⒛谝魇酢?4.3胆囊造瘘与胆总管探查手术并用单纯性胆囊疾病、胆囊管通畅或由胆总管梗阻而引起的胆囊肿大，手术选择胆囊切除、造瘘、胆总管切开探查T管引流、其中一种手术方法就可以解决问题。但是在高龄危重患者并发的胆囊结石，胆总管梗阻或胆总管梗阻引起的胆囊充血、水肿、肿胀，影响胆道探查时的手术野显露，术中先行胆囊造瘘、减压，后行胆总管切开探查是非常重要的。因为胆总管结石并存的胆囊结石而发生的胆道梗阻和胆囊炎症，手术先行胆囊造瘘，即可达到减压，又可以做胆囊取石，胆囊在减压缩小后，有利于胆总管探查时手术野的显露，避免在胆道探查时周围脏器、血管的损伤，所以胆囊造瘘与胆道探查手术并用，在抢救高龄危重患者胆囊、胆道疾病时，避免了胆囊切除而给病人带来的创伤，而能达到手术简单、有效、合理的原则。
综上所述，胆囊造瘘与胆总管探查术的使用和并用，在临床抢救高龄胆囊、胆道患者并存急性梗阻性胆囊炎并发的夏科氏三联症、四联症及全身多脏器功能衰竭，是一种简单、有效的手术方法，可达到胆囊、胆道减压、解除梗阻，缓解症状(胆道肿瘤的)目的，是治疗高龄危重胆囊、胆道急诊患者的一种有效措施。