穆仙清（沈阳市儿童医院110000）
【中图分类号】R561.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）21-0431-02
【摘要】目的总结胸腔镜治疗小儿慢性脓胸并支气管胸膜瘘的治疗经验方法采用胸腔镜下肺纤维膜剥脱，胸膜瘘口修补,冲洗引流术。结果10例全部治愈.术后胸引量76±37ml，带引流管时间36±14h,术后平均住院10±7天。随访4月至2年，无复发。结论对于小儿慢性脓胸并支气管胸膜瘘的病例采用胸腔镜手术治疗疗效满意。
Clinicanalysisof10casesofthetreatmentofbronchopleuralfistulacomplicatedwithchronicpyothoraxinchildrenbyVideo-AssistedThoracoscopicSurgery(VATS)
【Abstract】ObjectiveTosummarizetheexperienceonthetreatmentofbronchopleuralfistulacomplicatedwithchronicpyothoraxinchildbyVATS.MethodsThetherapeuticproceduresincludeClearanceofPurulentlesions,decorticationofpleurae,fistularepairandclosedrainage.ResultAllof10caseswerecured.Exudationanddrainagewas76±37ml;Anti-septicanddrainagedurationwas36±14h;Hospitalstaywas10±7d.Afterfollow-up3to24months,therewasnorecurrence.ConclusionsTherapeuticeffectwassatisfiedonbronchopleuralfistulacomplicatedwithchronicpyothoraxinchildbyVATS.
我院从2006年至2010年诊治了10名肺内感染引起的慢性脓胸并支气管胸膜瘘的患者，通过胸腔镜治疗取得了良好的治疗效果，现总结如下。
临床资料
1一般资料共10例,年龄6月至10岁,平均3.4岁，均有肺部感染史。经抗炎胸腔闭式引流后,突发呼吸困难,呼吸频率可达30-60次/分，患肺叩诊呈鼓音或浊音,听诊呼吸音减低或消失。X线显示胸腔积气积液,其中右侧6例,左侧4例。B超检查10例提示胸腔内低密度回声,出现包裹趋势;脓汁培养阳性4例,皆为金黄色葡萄球菌。采用胸腔镜术中探查皆可发现一个或多个瘘口，长径最长达到20mm，短径最长达到10mm，肺上叶多见。发病至手术时间14～28天。
2治疗方法在继续进行复合抗生素和全身综合治疗的同时进行胸腔镜下脓胸病灶清除，肺纤维膜剥脱，胸膜瘘口修补,冲洗引流术。手术采用气管插管全身麻醉,根据胸部CT选择合适的切口位置一般在胸壁腋中线第四肋间和胸壁腋前后第6，7肋间作3个1cm左右横向切口，分别置入5毫米胸腔镜、吸引器和组织钳。先使用吸引器吸除部分胸腔脓液,再导入胸腔镜探查。依次观察胸腔、胸膜、横膈肺表面等。用组织钳破坏脓腔的包裹和多房之间的分隔,钝性分离粘连,清理、刮除胸胸膜（壁、肺）表面的脓苔和纤维素膜,对粘连形成的纤维板进行谨慎剥离，直至肺叶复张.对出血点用电凝止血。对大于直径0.5cm的支气管胸膜瘘口进行清创，切割松解周围疤痕组织,然后用丝线直接缝合修补,.小于直径0.5cm以下的支气管胸膜瘘直接用低功率电凝封闭瘘口。以0.25%碘伏溶液消毒浸泡,再用大量温度适宜的0.9%氯化钠溶液冲洗，于胸壁腋后线切口放置胸腔闭式引流，缝合切口。术后保持胸腔引流管通畅,调整引流管位置。给予雾化吸入,鼓励咳嗽、吹气球,多下床活动等以利肺膨胀,复查X线胸片。
3结果10例患者手术均成功,并顺利拔除气管插管。体温在3天内下降，6天内全部正常。术后胸引量76±37ml，带引流管时间36±14h,术后平均住院10±7天。随访4月至2年，无复发。复查X线胸片无严重胸膜粘连，无胸廓塌陷，生长发育均正常。
讨论
小儿慢性脓胸多是由于肺内感染灶的病原菌直接或经淋巴管侵袭胸膜而引起的急性脓胸的转归而来，由于胸膜纤维板的形成导致了肺萎陷，严重影响小儿的呼吸功能。胸膜纤维板剥脱术既能消灭脓腔,使肺复张,肺功能得到最大恢复,又能保持胸廓的完整性,是治疗慢性脓胸理想的术式选择[1]。由于胸腔镜直视下的胸膜纤维板剥脱术较常规开胸手术不仅有切口小、创伤轻、痛苦少、并发症少、恢复快、住院时间短等优点,且对小儿的心理发育影响极小，因此采用胸腔镜治疗慢性脓胸已经得到了广泛的应用[2-4]。纤维板剥脱术的手术要点要轻柔，减少肺组织撕裂和出血。寻找纤维板与脏层胸膜的边缘间隙,是剥脱纤维板的重要环节,包括纵隔、叶间裂及肺门直至脏层纤维板完全剥脱,。在剥脱纤维层过程中,遇到粘连紧密难以剥脱的纤维板,宜先孤立,最后逐渐锐性剥脱,或作网状切开。因强行剥脱会引起肺组织撕裂,故纤维板。从病例的愈后我们发现由于小儿胸腔相对狭小而血运良好,只要能够切除最影响肺膨胀的纤维板,使肺复张后基本充满胸腔，并彻底清除脓腔积存物即可，而不必强调彻底切除纤维板，让肺组织完全重叠。
在急性脓胸的发展过程中，如果感染病灶得不到有效控制则可能侵袭使肺、支气管、胸膜，破溃贯通形成支气管胸膜瘘，严重时大量胸腔脓液被吸进支气管，可使患者出现呼吸系统功能障碍甚至窒息而死。支气管胸膜瘘的治疗主要包括保守治疗、开胸治疗和支气管镜治疗，采用胸腔镜治疗支气管胸膜瘘的病例报道还很少[5]。本次报道的10个病例表明采用支气管镜治疗小儿慢性脓胸并发支气管胸膜漏也具有可靠的治疗效果。在对支气管胸膜瘘瘘口修补过程中要尽可能清除脓腔及瘘口周围坏死组织后直接修补瘘口，并使其与胸壁粘连,一般不必用肌瓣或其他组织堵塞瘘口。当肺面瘘口小时可直接电凝封闭，也有报道医用胶喷洒修补也获得良好的效果。
有报道提示脓胸渗出期有分割形成和纤维素期早期应采用胸腔镜手术，以避免演变为慢性脓胸和其他并发症的出现[4]。由于儿脓胸具有发展快，症状重等特点是，当临床确诊脓胸时，多已发展至纤维素性脓胸期，因此胸腔镜手术的时机选择非常关键。当针对脓胸的内科抗炎保守治疗后仍有发热，影像学检查显示积液被局限或肺膨胀有一定受限及液气胸出现，即应实施胸腔镜手术。
参考文献
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