（梧州市工人医院<广西医科大学第七附属医院>广西梧州543000）
【摘要】目的：分析下呼吸道感染的住院患儿病原体构成和药敏情况；分析病原体耐药机制，为临床合理用药提供依据。方法：收集住院患儿的相关资料，取患儿下呼吸道痰液进行培养和药敏分析。结果：300例小儿下呼吸道感染患儿，痰培养阳性110例，革兰阳性球菌58株，革兰阴性杆菌57株，6例为混合感染，细菌检出率为36.7%。主要病原体为肺炎链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种,其中大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌肺炎耐药率较高。结论：本地区下呼吸道感染患儿主要细菌为肺炎链球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌肺炎，对美罗培南及去甲万古霉素仍然敏感。
【关键词】下呼吸道感染；痰培养；药敏试验；抗药性；儿童
【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）14-0016-03
Distributionanddrugresistanceofbacteriainchildrenwithlowerrespiratorytractinfection
LiZhongxia,RanJianyu,LiangFeiyan,LiangChi,LiDejun
WuzhouWorkers'Hospital(NO.7AffiliatedHospitalofGuangxiMedicalUniversity),Wuzhou,Guangxi543000,China
【Abstract】ObjectiveTostudythepathogencompositionanddrugsensitivityofhospitalizedchildrenwithlowerrespiratorytractinfection.MethodsTherelateddataofthechildreninthehospitalwerecollected,andthesputumofthechildrenwasculturedandthedrugsensitivitywasanalyzed.ResultsInthe300cases,thesputumculturewaspositivein110,Gram-positivecocci58,andgram-negativebacilli57,and6casesweremixedinfection.Thedetectionrateofbacteriawas36.7%.ThemainpathogenisstreptococcusPneumoniae,Escherichiacoli,Staphylococcusaureus,andKlebsiellaPneumoniae.ResistancerateofEscherichiacoli,theGoldengrapeballandKlebsiellaPneumoniaewerehigher.ConclusionStreptococcusPneumoniae,Escherichiacoli,StaphylococcusaureusandKlebsiellaPneumoniaearethemainbacteriainchildrenwithlowerresPiratorytractinfectioninthisarea.TheyarestillsensitivetoMeropenemandNorvancomycin.
【Keywords】Lowerrespiratorytractinfection;Sputumculture;Drugsensitivitytest;Drugresistance;Children
呼吸系统感染是小儿常见病，肺炎，尤其是重症肺炎常成为导致婴幼儿死亡的主要原因。近几年抗生素滥用现象越来越严重，导致耐药菌越来越多，因此许多地方已开始限制使用抗生素。为了解儿童下呼吸道病原菌的构成、耐药性、感染情况等本文对此进行了相关分析。
1.资料与方法
1.1一般资料
2015年3月－2016年11月住院的下呼吸道感染的患儿300例，其中男203例，女97例，年龄1月～10岁，平均年龄15.66个月。所有患儿均符合《诸福棠实用儿科学》第7版小儿下呼吸道诊断标准[1]，先天性心脏病及异物吸入等已排除在外。全部病例取痰液标本送检，抽取静脉血行相关检测。
1.2方法
1.2.1取痰方法由较为固定的统一培训过的临床医生严格按操作程序采集标本并及时送检,无菌操作。经鼻插入无菌吸痰管约8～15cm后，以一次性吸痰管连接负压吸引器，压力约为200mmHg，吸取咽喉～气管深部痰液(过程约5～10s)。置无菌痰液收集管中立即或1小时内送检。取低倍镜下可见中性粒细胞≥25个、鳞状上皮细胞＜10％为合格的痰液标本。细菌培养：将合格标本及时接种在血平板、麦康凯等平板上，然后放于5％的CO2孵箱中培养18h～24h。
1.2.2细菌鉴定及药敏用ATB细菌鉴定仪和配套的鉴定板条进行鉴定,药敏试验用K-B纸片扩散法。所有指标按卫生部质量保证要求进行质量控制。
1.2.3数据处理应用GraPhPadPrism6进行统计分析，计数资料用百分率(％)表示,多个样本间的阳性率比较采用R*C表的χ2检验，两个样本间的阳性率比较采用四格表的χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1痰培养结果
300例合格样本中共110例培养出病原菌，包括1例真菌，余均为细菌，病原菌种类及各自的构成比(见表1)，其中有6份标本分别培养出2种细菌为混合感染（2%），总的菌株数是116株，总体痰培养病原菌的阳性率为36.7%。病原菌中革兰阳性球菌（G+）58株（50.0%），革兰阴性杆菌（G-）57株(49.1%)，真菌1例（0.9%）。
3.讨论
3.1病原菌检出情况及耐药性
共110例培养出病原菌，包括1例真菌，余均为细菌，其中有6份标本分别培养出2种细菌，混合感染率为2%，总的菌株数是116，总体痰培养细菌的阳性率为36.7%，略高于宁静等研究的痰培养阳性率25.6％[2]。病原菌中真菌1例（0.9%），G+菌58株，占50.0%，主要是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌。G-菌57株，占49.1%，种类较G+菌多，依据例数多少分别是大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、流感嗜血杆菌、黏膜莫拉氏菌、铜绿假单胞菌、卡他布拉汉氏菌、产气肠杆菌、洋葱伯克霍尔德氏菌、泛菌属。占据前五位的细菌分别是肺炎链球菌，大肠埃希氏菌，金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种、流感嗜血杆菌。与国内众多学者的研究结果基本一致，尽管有排序上的少许差异。但因为痰培养结果的影响因素众多，也有不同于本结果的其他报道，如天津一项研究[2]显示检出G-杆菌596株占63.2％,以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌多见；G+球菌347株占36.8％,以肺炎链球菌、表皮葡萄球菌多见。一项监测全国多家医疗机构的细菌耐药情况的、历时约10年的研究表明前五位分别为大肠埃希菌；肺炎克雷伯菌；铜绿假单胞菌；鲍曼不动杆菌；金葡菌；而国外一项研究则显示细菌性肺炎最常见的细菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌。上述差异的存在，考虑与生活的区域、人群年龄、疾病严重程度、培养的条件不同等因素有较大的关系。
3.2病原菌的耐药性
本结果发现：肺炎链球菌耐药率较高的抗菌药物有青霉素、红霉素、克林霉素和复方新诺明，金黄色葡萄球菌耐药率较高的有青霉素和红霉素。大肠埃希氏菌耐药率较高的有哌拉西林、头孢噻肟、头孢呋辛、复方新诺明，肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种耐药率较高的有哌拉西林、头孢呋辛。以上所述耐药率基本达到50%以上，主要对部分常用二代、三代及更低级别抗菌药物的耐药率偏高。抗菌药物级别越高，细菌对其耐药率越低，因而这些容易耐药的G+、G-菌分别对万古霉素、美罗培南等尚有100%的敏感性。（表2）。有多重耐药特性的常见菌是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种、金黄色葡萄球菌，它们在本研究中的耐药率分别为55.6%，54.5%，41.7%，其中大肠埃希氏菌和肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种为产ESBL菌株，金黄色葡萄球菌为MASR菌株，本研究结果除肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种耐药率较高外，余下两种菌耐药情况基本符合先前的大规模监测数据：大肠埃希氏菌产ESBL菌株的检出率由2006年51.7%至2014年的55.8%；产ESBL菌株肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种的检出率由2005年的39.1%下降至2014年的29.9%，金葡菌中甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）的检出率由2005年的69.0%逐年下降至2014年的44.6%。耐药性方面：大肠埃希氏菌对头孢噻肟和头孢他啶的耐药率却明显上升，对哌拉西林～他唑巴坦和环丙沙星的耐药率逐年下降；肺炎克雷伯杆菌肺炎亚种对美罗培南的耐药率有所上升，对阿米卡星、环丙沙星、哌拉西林～他唑巴坦耐药率总体逐年下降；未发现对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁耐药的金葡菌。对皮肤软组织研究发现，复方磺胺甲嗯唑、多西环素、利福平对社区获得性MRSA均具有较高的敏感性，但利福平单独应用易产生耐药性，因此利福平可以作为辅助药物与其他抗菌药物联用，以避免导致细菌耐药。
3.3多重耐药机制
肺炎克雷伯菌、大肠埃希氏菌耐药主要是因为这些G～杆菌的某些菌株产生超广谱β～内酰胺酶（extended～sPectrumβ～Lactamase,ESBLs），ESBLs大多源于TEM～1、TEM～2、SHV～1的基因突变造成1～4个氨基酸改变而形成的酶蛋白，如常规的β～内酰胺酶、耐酶抑制剂的β～内酰胺酶、质粒介导的AmPC酶、碳青霉烯酶、氨基糖苷钝化酶等，使细菌对多种抗生素如头孢菌素类、青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类均易表现出耐药特性。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的耐药机制主要分为两大类：（1）染色体DNA介导的固有耐药，主要与mec基因编码的青霉素结合蛋白2a/2c（PBP2a/2c）有关；（2）质粒介导的获得性耐药，主要与DNA的插入、转导和转化等产生的β～内酰胺酶有关。
碳青霉烯类药物是治疗ESBL阳性肺炎克雷伯菌感染的最佳选择，同时也是治疗由多重耐药肠杆菌科细菌引起的严重感染的最有效、最可靠的β～内酰胺类药物，目前在临床上得到了广泛应用，导致世界多地已经出现了对碳青霉烯类药物敏感度下降甚至耐药的菌株，且在世界范围内对碳青霉烯类耐药的菌株，在各类肠杆菌科细菌中呈现上升趋势，产ESBL的肠杆菌科细菌日渐增多，致使许多菌株对多种抗生素均产生了不同程度的耐药，碳青霉烯类药物对多重耐药菌株的治疗成为临床治疗的一个新难题。
3.4与耐药性有关的因素
有研究发现住院时间（大于20天）、侵入性操作(气管插管、鼻导管吸氧、鼻饲等)、治疗过程中阿米卡星的使用，都是造成感染ESBL阳性肺炎克雷伯菌肺炎的临床感染危险因素。一项针对新生儿的研究中，对多个相关因素进行Logistic回归分析,发现早产和剖宫产是新生儿侵袭性社区获得MRSA感染的危险因素。可见，上述研究结果表明住院时间、病程长短、早产等均可增加感染，甚至诱发多重耐药菌。
综上，对下呼吸道感染患儿，若考虑合并细菌感染，应尽早行痰培养明确病原菌，选用窄谱敏感药物，针对性用药，以降低耐药率，缩短疗程，减轻医疗负担。
【参考文献】
[1]胡亚美,江载芳.诸福棠实用儿科学(上册)[M].7版.北京:人民卫生出版社，2002：1197.
[2]宁静,董汉权,任立歆.儿童下呼吸道感染病原菌分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2014.24(5):1260-1262.
基金项目：广西壮族自治区卫生和计划生育委员会自筹经费科研课题(Z2015137)
梧州市科学研究与技术开发计划项目(201502096)