张皓（黑龙江省森工总医院150040）
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)11-0218-02
【关键词】胆囊切除术
随着诊断技术改进及手术方法的不断完善，该手术已经成为腹部手术中最安全的手术之一，一般单纯性胆囊切除术选择右肋缘下小切口。肋缘下小切口也属微创切口。主要适用于急、慢性胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉样病变、胆囊腺肌增生症等，胆管空肠Roux-en-Y吻合术也须切除胆囊。胆囊切除术是胆道外科常见的手术，大多数情况下手术比较规范，手术后远期效果也是较满意。在临床手术工作中由于手术错误也会给患者带来严重后果，因此不应忽视胆囊切除术的各方面细节认真对待。
1临床资料
1.1一般资料我院行小切口胆囊切除术患者90例，其中男34例，女56例，年龄13～76岁，平均51岁。其中胆管结石5例，胆囊结石45例，结石性胆囊炎35例，胆囊息肉4例，胆囊占位性病变1例。术前合并症：高血压病10例，糖尿病9例，冠心病8例。
1.2手术方法全麻或硬膜外麻醉即可，切口以右锁骨中线为中点、距肋缘2cm、平行于肋缘，切口长度应根据患者条件和术者技术能力选择，切开腹直肌前鞘，切开长度略长于皮肤，电刀切断或钝性分开腹直肌，其他肌层电刀切断。用小湿纱布垫填人胆囊下方，并用拉勾将横结肠向下拉开；再用一拉勾向内侧拉开胃，用皮肤拉勾将切口上缘向上拉开。用小直角钳或Duval钳(肺叶钳)钳夹胆囊底并向切口方向牵拉。如胆囊张力大，也可先用电刀刺口吸出少许胆汁减压，再用小直角钳钳夹。距肝1.5～2cm切开胆囊浆膜，向相反方向牵拉胆囊，在浆膜下用电刀切割剥离胆囊，解剖层次清楚准确，容易将胆囊自胆囊床剥下来，胆囊床的小血管均可用电凝处理止血。认真仔细探查腹腔，分离胆囊与结肠肝曲及十二指肠与大网膜的粘连后，充分显露肝十二指肠韧带，在十二指肠上缘沿该韧带的右缘切开。钝性分离找到胆总管后，再找胆囊管，并辨清胆总管、肝总管与胆囊管三者间的关系。在胆囊、肝脏系膜内有胆囊动脉由此经过，有时还有副右胆管在此处，故分离时应格外注意。在胆囊及其周围炎症严重，胆囊颈部明显水肿、粘连严重、解剖关系不清、不易分离胆囊管和胆囊动脉者，可采用自胆囊底部开始的胆囊逆行切除术。如胆囊与周围组织严重粘连，用圆形钳钳夹胆囊底部牵引，距肝脏约lcm处切开胆囊浆膜，从胆囊底部向颈部锐钝性分离。如胆囊三角区解剖关系不清、严重粘连，视野模糊不清时，应紧靠胆囊壁分离，采用边钳夹边切断结扎的方法。
2结果
90例中，行择期手术70例，急诊手术20例，经治疗全部治愈。手术历时平均30～60min，切口长度（5±1）cm。无术中胆管损伤及围手术期死亡，所有病人均在术后10～24h内下床活动。大多数病人术后不需止痛剂，术后第一天均进流质饮食，术后平均住院5d，出院后1周至1月恢复工作。术后切口脂肪液化2例，常规换药后痊愈。
3讨论
小切口胆囊切除术具有腹腔镜切除术的创伤小、痛苦少、恢复快等优点，及较传统开放法胆囊切除术的并发症少，可直视下操作等特点。近十余年来，由于腹腔镜的广泛应用，腹腔镜胆囊切除术逐渐增多，但是，腹腔镜胆囊切除术仍不能完全代替常规开腹胆囊切除术，尤其在基层医院，不具备腹腔镜设备，即使在大医院，即使是专业做腹腔镜手术的医师，也要经过开腹胆囊切除术的熟练训练才能开始腹腔镜手术。腹腔镜胆囊切除术有多个(3～4)戳口，外观好，优于手术切口；胆囊切除及气腹与开腹手术的创伤相近。
切口长度应根据患者条件和术者技术能力选择，如患者较瘦，可用4～5cm长切口完成手术；如患者肥胖，可将切口向左、右适当延长。此切口适用于术前诊断明确，只须施单纯胆囊切除术者。虽然，小切口切除胆囊得到越来越多的外科医师采用，然而切口的大小是相对的，要求术者的技术熟练，因此，不应过分追求切口的大小，仍应以足够的术野显露为主要标准。如属无菌手术或非肿瘤手术，切口无需特殊保护；凡属感染性病变或恶性肿瘤，切口应给予保护。目前普遍应用的手术皮肤保护膜，只能保护切口周围的皮肤，并不能保护切口。切口保护的方法为切皮开腹时应彻底止血；腹壁全层切开后，切口两侧各用干的大纱巾与腹膜及后鞘、前鞘缝合，向两侧翻开敷盖保护切口。
参考文献
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