血液透析治疗糖尿病肾病肾衰竭的体会
李永涛（甘肃省临夏州医院肾内科甘肃临夏731100）
【中图分类号】R587.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)04-0085-01
随着糖尿病发病率的增加，糖尿病肾病的发病率也在逐年上升，经统计糖尿病肾病已成为导致慢性肾衰竭的首要因素，占慢性肾衰发病率的27.7％［1］。糖尿病肾病所致慢性肾衰竭，占透析患者的36％［2］，且常伴随着其他系统的严重并发症，给血液透析治疗带来了许多困难。下面就此谈谈我们在糖尿病肾病肾衰竭血液透析治疗实践中的一些体会。
1糖尿病肾病肾衰竭的透析指征
糖尿病患者由于肥胖和体液潴留，蛋白合成障碍，许多患者形体适中，但肌容积下降。血肌酐(Scr)水平往往不能反映疾病的严重程度，由于患者体内低肌肉量，肌酐生成减少，实际的残余肾功能较血肌酐值所反映的肾功能情况更差。故糖尿病肾病肾衰竭患者更需要早期接受透析治疗以改善预后。糖尿病肾衰的透析指征为：Scr＞440～528μmol／L［3］，老年患者及营养不良、存在严重的代谢性酸中毒、水钠潴留、高血钾、心力衰竭等患者，应于Scr为440μmol／L左右即开始透析治疗；若一般情况尚可，无严重并发症，也应于Scr为528μmol／L时即开始透析治疗。对老年及消瘦患者应以内生肌酐清除率(Ｃcr)为准，我科采用的透析标准为Ｃcr＜15ml／min［4］。可不必局限于上述标准，应提早进行透析治疗。
２糖尿病肾病肾衰竭血液透析中的一些相关问题
２.1急症透析临时性血液透析通路的建立和维护
急症透析我科均采用深静脉穿刺中心静脉置管法建立血液通路，虽然锁骨下静脉穿刺置管术手术难度大，但患者活动不受限制，且感染发生率低，导管护理方便，不容易形成导管堵塞。方法如下。
①置管时严格无菌操作，皮肤切口尽可能小或不切。由于糖尿病肾病患者免疫力薄弱，易于感染，应坚持每天护理导管，每日换药1次。换药时切口及缝线处严格消毒，尽可能使用透气性好的一次性敷料。如出现穿刺点皮肤发红，或者出现脓性分泌物，应局部使用碘伏或0.1％依沙丫啶溶液湿敷，每日换药2次，注意观察局部病情变化；如果出现脓肿，应及时拔除导管，引流排脓，积极使用抗生素抗感染治疗。
②用肝素12500u加0.9％氯化钠溶液1ml于每次透析后封管。两次透析间期不再封管。较传统的封管（0.9％氯化钠溶液250ｍＬ中加入肝素12500u，每次3ml封管，每6h1次或每8h1次），此方法效果佳，简单易行，减少感染的机会。如出现导管内血栓形成，应立即处理，新形成的血栓可以采用抽吸、挤压的方法使其与导管内壁脱离，使用注射器将其抽出排除。如果仍不能排除，可采用尿激酶5000u加0.9％氯化钠注射液10mL稀释，注入凝血侧外分流管数毫升，保持30—60min后，将溶脱的血栓抽出，必要时可重复进行溶栓操作。
2.2慢性维持性血液透析通路的建立和维护
我院多采用动静脉内造瘘术建立永久性血液透析通路，于前
臂桡动脉与头静脉行端端或端侧吻合术，术中采用2％利多卡因或罂粟碱冲洗吻合的动－静脉端，使吻合处不易形成血栓，提高了糖尿病肾病肾衰竭动－静脉内造瘘术的成功率。
对于血管条件较差造瘘失败或者不宜采用内瘘方法建立透析血液通路的，可采取长期留置导管建立血液通路的方法。目前多采取在放射介入室经皮穿刺插管法。
因糖尿病肾病常伴有周围血管病变，动静脉硬化，故动－静脉瘘的建立难度较大，且内瘘的使用寿命较短。我科在透析中采用如下方法延长动静脉内瘘的使用寿命及减少透析中的并发症。糖尿病肾衰的患者动－静脉瘘成熟晚，在动－静脉瘘吻合术后30—40d左右才能使用。血液透析后瘘管穿刺点压迫时间不宜过长，约20min左右，并于透析24h后用中药芦荟湿敷，可延长瘘管的使用寿命。
2.3血液透析中抗凝剂的应用
为避免体外循环管路凝血，血透中常规应用抗凝剂。因糖尿病肾病患者多合并高脂血症、高血糖、高黏血症，多数患者抗凝剂肝素的用量较大。一般首剂2500U，维持量1250U/h。应注意检测凝血情况及时调整肝素用量，以免发生出血危险。尽量采用
低分子肝素抗凝的透析方式，因低分子肝素更安全可靠，副作用少，可一次性给予4000U，并酌情追加。
2.4糖尿病肾病肾衰竭患者胰岛素的应用
糖尿病肾病肾衰竭患者血糖很难控制到理想水平，应强调胰岛素治疗的重要性，可预防高血钾，控制细胞外液量，减少高脂血症，特别是积极使用胰岛素泵进行强化血糖控制。
透析液中常不含糖，由于血液和透析液中的溶质弥散作用，透析4h会丢失25—30g葡萄糖。另外，血液透析可部分改善糖尿病肾病肾衰竭患者的胰岛素抵抗、高胰岛素血症和糖耐量异常，合并应用血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素受体拮抗剂等降压药可增加组织对胰岛素及口服降糖药的反应性，因此接受血液透析的糖尿病患者易发生低血糖。故血糖控制水平不宜过低，血糖控制目标应根据患者的年龄、生活期望及治疗情况而定。空腹血糖控制在8.0mmol/L左右，餐后2h血糖在10.0mmol/L左右，糖化血红蛋白在7%以下。
参考文献
[1]王海燕．肾脏病学［Ｍ］．2版．北京:人民卫生出版社，1996:1385．
[2]王质刚．终末期糖尿病肾病透析治疗体会[Ｊ]．肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12(４):344-345．
[3]汪涛，陈孟华．糖尿病肾病的透析治疗[Ｊ]．肾脏病与透析肾移植杂志，2003，12(４):350-351．
[4]陈灏珠．实用内科学[Ｍ］．11版．北京:人民卫生出版社，2003:1957．