赵燕长王丽艳（黑龙江省鹤岗市人民医院154100）
【关键词】纵隔肿瘤CT诊断
【中图分类号】R734.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）52-0137-02
1常见纵隔肿瘤与囊肿的界定
按理说凡发生在纵隔内的肿瘤均应称为纵隔肿瘤，但习惯上并非如此。生长在纵隔内而且发病率比较高的食管肿瘤一般不被称为纵隔肿瘤，发生在纵隔内的主支气管癌一般也不被称为纵隔肿瘤；但也不是所有发生在纵隔内固有器官的肿瘤均不称为纵隔肿瘤，所有的文献都视胸腺瘤为纵隔肿瘤[1]。另一方面，很多作者不仅把发生在纵隔内的囊肿划入纵隔肿瘤范围之内，延伸至胸内的结节性甲状腺肿也多被称为纵隔肿瘤；不过也绝非所有纵隔肿块均可广义地称为纵隔肿瘤，可能没有作者会认为纵隔淋巴结结核为纵隔肿瘤。在此我们讨论的所谓常见纵隔肿瘤是从影像诊断的实际出发，沿用过去一些习惯所归纳的一组纵隔占位病变，而不是严格的病理解剖学概念上的纵隔肿瘤。
在常见纵隔肿瘤中各类原发肿瘤所占的百分比因统计资料的来源而有所差异，一般以神经源肿瘤及胸腺瘤的发生率最高。近年胸腺瘤的发生率有增高的趋势，据我们自己的材料及上海医科大学病理教研室294例纵隔肿瘤的统计资料表明，胸腺瘤的发生率已占第一位，这可能与近年对重症肌无力患者的检查较全面以及影像学检查技术的提高，检出了一些胸片上易漏诊甚至不可能发现的较小的胸腺瘤有关。我国及日本报道的畸胎类肿瘤的发生比例较欧美文献统计的高。如果统计的病例以开胸手术病理证实为标准，恶性淋巴瘤所占的比例就会偏低，因为很多此类患者做周围淋巴结活检明确诊断后就做化疗或放疗而不做开胸手术，也有作者不把它归纳于原发性纵隔肿瘤之列。胸内甲状腺发生的比例与地区有关，一般来说它是老年人常见的纵隔肿瘤。在薄壁囊肿性病变中，以前肠囊肿(尤其是支气管囊肿)最常见，其次是心包囊肿。
2纵隔肿瘤的CT观察
2.1纵隔肿瘤的位置
前面已讲述过，常见的纵隔肿瘤有一定的好发部位，据我们的分析比较，用笔者提出的纵隔7分区对纵隔肿块进行分区定位(该分区法在平片及CT均可使用)，常见纵隔肿瘤的95%发生于其好发的分区之内。即肿块在前上区者先考虑为胸腺瘤；前中区者为胸腺瘤、生殖细胞肿瘤(主要为畸胎类肿瘤)与恶性淋巴瘤；前下区者为心包囊肿；中上区为胸内甲状腺，恶性淋巴瘤，前肠囊肿；中中区为恶性淋巴瘤，前肠囊肿；中下区为前肠囊肿，心包囊肿；后区为神经源肿瘤。
2.2纵隔肿瘤的密度
一般纵隔肿瘤表现为纵隔内软组织肿块，于CT片上可见到肿瘤的脂肪组织在胸片上一般难以分辨。对钙化影的观察平片与CT各有优点。
肿块内高密度影有以下几种：①肿块内牙、骨影：对畸胎瘤有确诊价值。②肿块内蛋壳样钙化：虽然有人认为此乃胸腺瘤的特点，但如在同一肿块内还见牙、骨影，则仍应视为畸胎瘤。胸内甲状腺也可有此征象，但肿块发病部位不同。③肿块边缘弧形钙化：一般代表肿块包膜钙化，无定性价值。④肿块内小斑点状钙化：代表肿块内软组织钙化，无定性价值。
肿块内低密度影(CT值<-50Hu)有以下几种：①脂肪瘤表现为均匀脂肪密度具有薄而光滑的包膜的肿块，但多发生于右心膈角处，要注意与大网膜疝鉴别。②软组织肿块内密度不均，夹杂有脂肪密度者，可见于畸胎类肿瘤。肿块水样密度影(CT值±10Hu)：肿块为均匀一致水样密度并有薄而光滑的囊壁者，考虑为纵隔囊肿。
2.3纵隔肿瘤的轮廓
在纵隔肿瘤的平片诊断中，除一些特异性征象(如牙、骨影)及肿瘤的位置外，肿瘤的一些特殊形态对鉴别肿瘤的类别有一定的帮助，如胸腺瘤的钩鼻子征，恶性淋巴瘤的烟囱征，胸内甲状腺的倒三角形征(或称锥状征)，神经源肿瘤的肺尖圆球征等。至于肿瘤的边缘，一般认为边缘光滑者多为良性[2]。CT的应用使我们明白了在胸片上所能观察到的纵隔肿瘤轮廓其实只是肿瘤的一部分，以此判断肿瘤的整体形态显然不客观。例如在胸部正、侧位片上，心包囊肿表现为一近似圆形或椭圆形的肿块，其形态的特点似乎已为手术切除的离体标本所证实。而据CT观察，活体上的心包囊肿近肺的一侧一般为外凸，边缘光滑呈圆弧形，但囊肿近心脏的一侧边缘则往往是内凹的，在轴位像上心包囊肿往往不仅不是正圆形或椭圆形，甚至可呈新月状。了解以下两个有关的概念将有助于深化对纵隔肿瘤的轮廓影像表现的理解。
3讨论
肿块与纵隔内较大的血管的关系：①主动脉弓：胸廓正常者其主动脉弓后内角为20°～37°，靠近主动脉弓的较大的纵隔肿瘤可推压主动脉弓移位，致使PMA增大或减少，PMA角度大小的改变是估计纵隔肿瘤占位效应的一个重要客观指标，对协助纵隔肿瘤类别的推断有重要作用。据我们的资料，主动脉弓附近39例胸腺瘤中只有2例PMA增大，2例PMA减少，即只有约10%有PMA的改变。而20例畸胎类肿瘤中6例PMA增大，4例PMA减少，即半数有PMA的改变，甚至可由于PMA明显变小，主动脉弓水平部“两端”均位于左侧，投影在胸片上呈现主动脉结双边征。恶性淋巴瘤约1/4有PMA的改变，神经源肿瘤1/3有PMA的改变，当胸内甲状腺延及主动脉弓水平部时，7/10PMA角度减少。②升主动脉及肺动脉干：我们的材料表明引起这些大血管移位的纵隔肿瘤均为最大径线大于5cm的实性或实性为主的肿瘤，6/12为畸胎类肿瘤，2/6为恶性淋巴瘤，此组19例胸腺瘤均不引起这些大血管移位。③主动脉弓水平上方通连头臂的血管：胸腺瘤位于这些血管的前方，对照纵隔充气的CT图像提示肿瘤位于血管前间隙，肿块的后缘有时会延伸至这些头臂血管之间。神经源肿瘤位于这些血管的后方，肿瘤较大时可推压血管向前移位。
参考文献
[1]郑春雨，陈金城，李铭山.胸腺瘤的CT观察[J].中华放射学杂志,1995年06期
[2]王伯杰,慕德林,赵守先.纵隔肿瘤的诊断和治疗[J].吉林大学学报(医学版),1980年04期