昆明医科大学第一附属医院康复医学科650032
目标：本次研究的目的是为了调查姿势稳定训练在髌股关节紊乱综合症的女性中的作用，
方法：在本次实验中召集了患有髌股关节紊乱综合症的30个志愿者，受试者被随机分为两组：组1：接受治疗性膝关节稳定性训练和姿势稳定性训练（n=15）；组2：仅仅接受治疗性膝关节稳定性训练（n=15）。所有的病人都需要在治疗前后和第12周评估腘绳肌柔韧性，疼痛，功能，下肢力量和姿势控制，统计学标准的意义被设为P＜0.05，当这种情况出现的时候，事后检验被用于检测哪个组导致了该统计学差异
结果：实验结果在疼痛、柔韧性、功能、耐力、姿势控制的项目上，两组之间存在统计学差异（P＜0.05），对于大部分的指标，组1在治疗后获得了更大的效果，
结论：包括姿势稳定性训练的物理治疗和康复计划的应用可能在患有髌股关节紊乱综合症的患者中改善功能，缓解疼痛，
关键词：功能、疼痛、髌股关节紊乱综合症、物理治疗、姿势稳定性、肌力训练
一、背景
髌股关节紊乱综合症在日常活动中，例如下蹲、长时间的屈膝、上下楼梯时，会出现疼痛，但是它的病因仍然不能明确和充满争议的，髌骨关节深层的软骨的退行性改变，中间外侧的髌骨活动度，髌股关节接触点的改变，股四头肌柔韧性，股内侧斜肌反应时间，过度使用和过度负重等都是发病重要因素。Powes解释了较弱的近段肌肉神经控制和/或及髋周肌肉无力，也会导致髌股关节紊乱综合症，之前的研究显示，髋周肌肉的功能和下肢损伤存在一定的联系。近期的一个系统回顾强调了以上学说，并发现强有力的证据显示髋周无力包括外展、外旋和后伸，中等的证据显示髋内收、内旋无力从而导致患有髌股关节紊乱综合症的女性髌骨的力线。
日常活动和体育活动都是运动链的表现形式，躯干动态控制确保了力量的产生、转移、控制与运动链远端部分的运动，bouisset支持躯干和骨盆的稳定性对于下肢的所有运动非常重要。
腹横肌和多裂肌以协同收缩的方式工作，并且限制骨盆前倾的角度。骨盆前倾和股骨内旋、内收有关，过度的股骨内旋导致胫骨的相对外旋，最终增加Q角并且明显增加髌骨外侧接触的压力，重复的活动可能导致髌骨后面的关节软骨损伤，因此如果不能很好的控制躯干和骨盆，下肢的活动和髌股关节复合体将受到影响。
髌股关节紊乱综合症的治疗很困难，但是一个精心设计的康复治疗方案可以让病人回归社会，回归家庭。物理治疗是治疗髌股关节紊乱综合症的首选，虽然几种不同治疗方案的临床有效性已经被研究，然而近期的一个系统性回顾发现在这个方面仍然缺乏高质量的临床实验。
过去仅有一个研究和一个案例报道研究姿势稳定性在髌股关节紊乱综合症的病人中的效果，但是该研究缺乏对照组。因此本随机对照实验的目标是：分析包含姿势稳定性训练在内的康复方案在髌股关节紊乱综合症的病人中的效果。本次实验假设额外的姿势稳定性训练可以提高康复的临床效果。
二、方法
本次实验的目的是为了评估同时包括稳定性训练和治疗性训练的运动方案的效果。
本次实验研究了30个患有单侧髌股关节紊乱综合症的女性病人。入选标准是患有髌后疼痛6个月以上并且含有以下两个或两个以上症状（排除创伤）：久坐、上下楼梯、跑步、下跪、跳跃或触诊髌骨关节时疼痛。受试者由医生诊断为髌股关节紊乱综合症，并且需要是第一次接受物理治疗。排除标准是：
a）近期或之前的膝关节疼痛史，外伤史，手术和其他关节疾病；
b）膝关节韧带损伤、滑嚢、半月板、滑膜皱襞病变；
c）涉及竞技性运动；
d）影像学显示膝关节骨关节炎；
e）影响步行的神经问题；
f）怀孕。受试者被教育在研究期间避免服用止痛药或者消炎药，
由于之前的研究显示，性别就力量和运动学上存在一些差异，因此本次实验仅召集女性，
实验前受试者被分为两组，第一组是实验组，进行治疗性膝关节训练和姿势稳定性训练，第二组是对照组，仅仅进行治疗性膝关节训练。
进行治疗之前，我们向每一位病人介绍了髌股关节紊乱综合症的病理和在日常活动中应需要注意的事项。要求每个病人冰敷膝关节15分钟，一天3次，并持续6周。
1组--稳定性训练：每周三天，持续6周。，在治疗前向病人解释姿势稳定性训练的原则并要求病人在训练中完成这些原则。这些原则包括：
（1）、核心激活--腹横机、盆底肌、多裂肌、膈肌协同收缩，以增加腰椎骨盆的稳定性。这些肌肉被定义为核心肌肉，由于核心肌的激活构成了运动的基础，病人首先要完成这项原则。要求病人仰卧屈髋屈膝位，并将手指放在髂嵴内侧，通过后倾骨盆来收缩腹横机，并通过指尖感受腹横肌的收缩；
（2）、脊柱中立位--要求病人想象他们的脊柱在一条直线上，分别在仰卧位、伏卧位、站立位矫正受试者的姿势，要求骨盆后倾，肩关节下沉，下巴回收。这个姿势让脊柱回归中立位；
（3）稳定性训练：腹式呼吸来增加核心激活的效果，提高肺功能和注意。说明这些原则后，开始运动训练。具体运动训练按表1所示进行，5次一组，并在前两周运用病人自身的体重，在之后的4周为了增加力量，选择一个合适的弹力带来增加阻力，同时进行治疗性膝关节训练方案。
2组---病人仅仅进行治疗性膝关节训练，要求病人每天三次，10次一组，在前两周利用自身的体重来训练，在之后的4周为了增加力量，选择一个合适的弹力带来增加阻力。
训练前，受试者在一个功率自行车上在无痛范围内活动5分钟来热身，之后进行包括疼痛、柔韧性、功能、力量、和姿势稳定性的评估。
表1.
VAS评分被认为是有效的、可信的并对患有髌股关节紊乱综合症的病人敏感性高，VAS评分用于评估疼痛，记录上下10层楼梯时疼痛的平均值，0分表示没有疼痛，10分表示最疼。
腘绳肌柔韧性测试用于测试腘绳肌柔韧性，病人仰卧位，屈髋屈膝，量角器的中心位于股骨外侧髁，移动臂沿着胫骨外踝，固定臂沿着股骨大转子，一个研究人员被动伸直受试者的小腿，另一个研究者读数并记录数据。
单腿跳实验用于评估膝关节的功能，病人被要求患侧单腿站，并尽可能的向前跳，每只腿重复三次，记录距离的平均值。
股四头肌和腘绳肌力量使用徒手肌力测试进行测量，重复三次记录平均值。
对于姿势稳定性的评估，用改良索伦森实验测量后侧核心肌群的力量，仰卧起坐实验测量前侧核心肌群的肌力。就改良索伦森实验来说，受试者俯卧位，骨盆位于治疗床的边缘，并固定在治疗床上面，要求受试者维持身体水平位尽可能长的时间，并记录总时间。对于仰卧起坐实验，受试者靠在一个60度的治疗床上，髋和膝屈曲90度，双手抱于胸前，分别放于对侧的肩上，将治疗床的角度减小，要求病人维持刚刚身体的位置，当上半身不能维持并使角度＜60度时，实验终止，记录总时间。
所有受试者在治疗后和第12周再次进行上述的评估。
所收集到的数据使用SPSS软件进行分析，统计学差异被设定P＜0.05。
三、结果
两组之间的人口统计学特征不存在任何差异（P＞0.05）
两组的疼痛都得到缓解，组1在活动疼痛方面，治疗前后和第12周的评估结果均存在显著差异（P＜0.05），治疗后疼痛得到缓解并持续到第12周。
腘绳肌柔韧性在治疗后和第12周评估时均有增加。就这方面来说，组1与组2相比有显著的差异（P＜0.05）。
膝关节的功能在治疗后和第12周评估时均有提高。组1在单腿跳方面有显著的差异（P＜0.05）。
图3.姿势稳定性评估，两组分别在治疗前（0周），6周的治疗后（6周），第12周的评估
在股四头肌和腘绳肌肌力方面，组1、组2所有的评分都改善了，但是没有显著的差异。姿势稳定性训练显示组1在治疗前后和第12周均有显著差异。（P=0.00）。
表2.治疗结果
四、讨论
本次研究显示姿势稳定性训练在髌股紊乱综合征上对疼痛和功能的效果。稳定性训练可以缓解疼痛，提高肌肉力量与柔韧性，改善功能，并且疗效可以持续到第12周。
在文献中，保守治疗包括很多方法，如下肢肌肉的牵伸、力量训练、股内侧斜肌力量训练、改变活动方式、生物反馈、神经肌肉电刺激、肌肉贴扎技术、足的矫形器和合适的鞋子的选择。
在Lowry等人做的一个病例系列研究中，他们将包含腰椎骨盆、髋关节和髌骨松动技术与躯干稳定性训练的康复方案应用于5个病人，持续6-14周。其中，疼痛平均持续了8个月的4个病人的疼痛缓解了。Mascal等人报道了躯干、骨盆、和髋关节力量训练后，2个病人活动时的疼痛缓解了。Earl等了的研究显示，6-8周的姿势稳定性训练后疼痛显著缓解。在我们的研究中，在6周的运动训练后，两组的疼痛均得到缓解。在附加姿势性稳定性训练的小组上发现最佳的治疗效果。结果可能受组间疼痛持续时间不同的影响，但是在本次试验中，疼痛和疼痛持续时间没有关系。
功能测试对于理解治疗效果非常重要。在我们的研究中，单腿跳试验用于研究单腿平衡时的表现。既然疼痛缓解对肌肉阻滞有正性作用，无痛的活动亦增加功能和生活质量。实际上，我们发现活动时疼痛、力量、耐力和功能试验之间存在联系。Alaca等人报道过在一个等速运动项目之后，患有髌股紊乱综合征的病人中肌肉力量和6米跳跃测试的结果有关。Fkuda等人显示膝关节和髋关节的运动比单纯膝关节运动更有效。他们的研究显示臀大肌是伸膝时股四头肌的协同肌，臀大肌的力量可以提高跳跃能力。
五、研究的不足
本次研究仅仅分析了女性病人以确定姿势稳定性训练的效果。未来需要更多的研究来确定是否在男性也可以取得相同的结果。其他在髌股紊乱综合征病因上起到作用的肌肉的柔韧性需要被评估，并且结果需要和股四头肌、扩筋膜张肌和腓肠肌等进行比较。在本次试验中，仅评估了腘绳肌的柔韧性。假设病人的主诉是上或下楼梯时疼痛，除了单腿跳试验之外，楼梯试验也应该用于评估膝关节的功能。我们仅仅测试了屈肌和伸肌的肌力。外侧肌肉的肌力也应该被考虑。对于更多的客观结果，为了理解肌肉量或肌纤维量是否增加，可以使用超声和肌电图研究。
六、结论
一个持续6周的额外的姿势稳定性训练在患有髌股紊乱综合征的女性中能更好的缓解疼痛，提高力量和改善功能。
参考文献：
1.Earl,JE,Hoch,AZ.Aproximalstrengtheningprogramimprovespain,function,andbiomechanicsinwomenwithpatellofemoralpainsyndrome[J].AmJSportsMed,2011,(39):154-63
2.Mascal,CL,Landel,r,Powers,C.Managementofpatellofemoralpaintagetinghip,pelvis,andtrunkmusclefunction:2cacesreports[J].JOrthopSportsPhysTher,2003,(37):245-52
3.Powers,Cm.Theinfluenceofalteredlower-extremitykinematicsonpatellofemoraljointdysfunction:atheoreticalperspective[J].JOrthopSpoetsPhysther,2003,(33):671-6
4.Lowry,CD,Clalend,JA,Dyke,K.Managementofpatientswithpatellofemoralpainsyndromeusingamultimodalapproach:acaseseries.[J].JOrthorpSportsPhysTher,2008,(38):691-702
5.Alaca,R,Yilmaz,B,Goktepe,AS,Mohur,H,Kalyon,TA.Efficacyofisokineticexericiseonfunctionalcapacityandpaininpatellofemoralpainsyndrome.[J].AmJPhysMedRehbil,2002,(81):807-13
6.Fukuda,TY,Mwlo,WP,Zaffalon,BM,Rossetto,FM,Magalhaes,E,Bryk,FF,et,al.Hipposterolateralmusculaturestrengtheninginsedentarywomenwithpatellofemoralpainsyndrome:arandomizedcontrolledclinicaltrialwith1-yearfollow-up.[J].JOrthorpSportsPhysTher,2012,(42):823-30
7.Prins,MR,van,der,Wurff,P.Femaleswithpatellofemoralpainsyndromehaveweakhipmuscles:asystematicreview.[J].AustJPhysiother,2009,(55):9-15
8.Hodges,PW,Richardson,CA.Contractionoftheabdminalmusclesassociatedwithmovementofthelowerlimb.[J].PhysTher,1997,(77):132-44
9.McGill,SM,Childs,A,Lieenson,C.Endurancetimesforlowbackstabilizationexercises:clinicaltargetsfortestingandtrainingfromanormaldatabase.[J].ArchPhysMedRehabil,1999,(80):941-4