高旭
（黑龙江省勃利县人民医院黑龙江七台河154500）
【摘要】目的：探讨青光眼术后白内障手术中的临床处理。方法：对19例青光眼术后白内障患者施行手法小切口白内障囊外摘除联合人工晶体植入术，术后观察视力、眼压、并发症等情况。结论：手法小切口白内障手术治疗青光眼术后白内障具有术后视力恢复好、角膜散光小、并发症少的特点。
【关键词】青光眼；术后；白内障手术；临床分析
【中图分类号】R779.6【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）01-0049-02
我院收治19例青光眼术后白内障患者，其中男性13例，女性6例，年龄65～78岁，下面将青光眼术后的白内障手术的临床分析阐述如下。
1.发病机制
青光眼手术后的眼大多存在以下几种眼组织结构改变，使白内障手术并发症机会增多：虹膜萎缩，虹膜无张力；瞳孔缘虹膜后粘连，瞳孔收缩，散大能力减弱；前房较浅，眼压正常或偏高；上方巩膜滤过泡形成；晶状体悬韧带溶解，有潜在脱位的危险。
2.青光眼术后注意事项
2.1切口位置、大小；
2.2眼压和血压控制：包括术前、术中控制眼压和血压；
2.3人工晶状体的植入
包括人工晶状体的直径、襻长和位置的选择，囊膜夹持；
2.4最后手术步骤及术后处理
包括黏弹剂的清除、前房的加深、缩瞳、缝合切口和术后用药。
3.术后处理
3.1切口
3.1.1切口位置联合手术采用巩膜隧道切口。有滤过泡的眼大多采用角膜切口，通常需要缝合1～2针。如果滤泡较大较薄，角膜处于顺规散光状态可做颞侧巩膜或角膜切口，术后紧密缝合纠正散光。如果上方滤过泡平坦，角膜散光轻微或处于顺规散光可做上方角膜切口。事实上颞侧巩膜切口并不会刺激滤过泡附近结膜下瘢痕增生，不会影响房水滤过。角膜切口创伤反应较轻。
3.1.2切口宽度由手术方式和植入人工晶状体的光学直径决定。如果白内障核硬度为Ⅲ级以下，前房深度中等以上，眼压正常，可做小切口超声乳化吸出术。切口宽度在3.0～3.5mm之间。也可进行微切口白内障超声乳化手术，切口缩小至l.8mm。小切口的优点在于术中前房稳定性好，灌注液漏出少，散光小、多不需缝合(散光矫正缝合例外)，切口附近疤痕少。
做切口时应保持切口密闭性。新刀比较锋利，所做切口宽度略大于实际宽度，应当格外注意。切口过宽，灌注液漏出增加，前房不易维持，内皮损伤加重；切口过窄，组织压迫灌注套管，灌注液体量减少，散热作用减弱，有切口组织灼伤的可能。
3.2眼压和血压控制
术前眼压正常者一般不需特殊用药，术中血压控制在150/90mmHg以下。如果术前眼压偏高，可于手术前静滴甘露醇，眼压降低后方可手术。如果术前眼压很高，单纯药物降压无效，不适合做单纯白内障手术，争取做联合手术。如果术前高眼压并没有得到有效控制，术中眼压急剧降低，会引起脉络膜血管反射性扩张，加之患者因紧张导致血压升高，将进一步增大血管灌注压和眼压差，有发生暴发性脉络膜出血的危险。
3.3前房穿刺
前房穿刺口是眼内麻醉、黏弹剂注入、环形撕囊和水分离最常用的切口。穿刺口应与虹膜面平行，隧道长宽各约lmm，可减少术中房水漏出，便于器械和注吸针头进入前房。穿刺口可以做在主切口两侧90°的角膜缘内。对于瞳孔较小，虹膜萎缩无张力者，穿刺口不宜过大，以免漏出的灌注液带动松弛的虹膜嵌顿于切口内。如果有虹膜穿刺口嵌顿，可向穿刺口内侧注射少量分散性黏弹剂，压迫还纳虹膜。
3.4麻醉
对于瞳孔可散至8mm以上者，表面麻醉是可以完成全部手术操作的。虹膜中度以上萎缩者痛觉多减弱或消失，大多不需要额外球后或球周麻醉。如果瞳孔中等散大，术中不可避免接触虹膜，建议给予球后或球周麻醉。
3.5灌注和抽吸
晶状体软性外核或硬化皮质可直接经超乳针头吸出。负压不宜过高。另一手辅助将皮质送入吸孔内，在确信没有悬韧带断裂时，可适当提高灌注压，加深前房。少量皮质可用注吸针头吸出。吸出l2点的皮质有一定困难，这主要是因为术者视线被注吸针头遮挡，看不到吸孔是否吸住皮质；此外硅胶注水孔可能会退至切口以外，灌注减少，使得前房和囊袋变浅，抽吸更加困难。可以改用双手分离式注吸法抽吸12点囊袋内的皮质：左手持灌注针从2点灌注液体，另一手从l0点位穿刺口吸出残留皮质。
3.6人工晶状体植入
根据患者眼部条件决定植入何种类型的人工晶状体。对于瞳孔散大无法复原者，建议选用大直径人工晶状体；有明显节段性虹膜缺损者可以使用带虹膜的人工晶状体；而虹膜活动度较好的眼可以选用折叠式人工晶状体。聚丙烯酸酯人工晶状体、硅胶材料人工晶状体和水凝胶人工晶状体，视功能恢复并无明显差异。选用时主要考虑手术条件，丙烯酸酯材料折射率高，弹性展开平稳，不会对囊袋产生过度损伤，特别适合于悬韧带脆弱者。直角光学边缘人工晶状体可以机械性阻止上皮向后囊中央移行，减少了后囊混浊发生率。
由于虹膜萎缩和术后可能发生再粘连、瞳孔夹持人工晶状体，因此植入人工晶状体光学直径一定要大于前囊开口，必要时可将光学区移至后囊后形成后囊夹持。较大的虹膜缺损可做瞳孔缘缩小缝合术。植入人工晶状体之后应再次检查前房特别是滤过口处有无晶状体皮质残留。缝合大切口l～2针或不缝合。前房注射平衡盐溶液置换黏弹剂，观察滤过泡是否有破损。充盈前房，保持眼压略低于正常，结束手术。
术后给予激素类和非激素类眼药，以减少黄斑囊样水肿和术后炎性反应，减轻以后发生的囊袋混浊。术后1～3天，眼压偏高的原因大多是由于眼内残留黏弹剂阻塞房水流出通道所致，可在裂隙灯下压迫穿刺口后唇排放少量黏稠房水，降低眼压。通常7天内黏弹剂可完全排出。若术后l～2周仍有高眼压存在，应当进一步查找高眼压的原因。
【参考文献】
[1]唐炉高,费玉喜.手法小切口白内障手术在青光眼术后高龄白内障中的应用[J].中国实用医药,2011,06(30).
[2]李红军.手法小切口白内障手术治疗青光眼术后高龄白内障临床分析[J].中国美容医学,2012,21(10).