高运泉（加格达奇区人民医院165000）
继发性免疫缺陷病较原发性者更为常见。许多疾病可伴发继发性免疫缺陷病，包括感染(风疹、麻疹、巨细胞病毒感染和结核病等)、恶性肿瘤(霍奇金淋巴瘤、白血病和骨髓瘤等)、自身免疫病(SLE、类风湿性关节炎等)、免疫球蛋白丧失(肾病综合征)、免疫球蛋白合成不足(营养缺乏)、淋巴细胞丧失(药物、系统感染等)和免疫抑制剂治疗等。
继发性免疫缺陷病可因机会性感染引起严重后果，因此及时的诊断和治疗十分重要。本节仅叙述发病率日增而死亡率极高的获得性免疫缺陷综合征(acquh'edimmunodeficiencysyndrome,mencysyndrome，AlDS)，即艾滋病。
获得性免疫缺陷综合征乃由一种逆转录病毒即人类免疫缺陷病毒(hLlrllailimmunod-eficiencyvirus，HIV)感染引起，其特征为免疫功能缺陷伴机会性感染和(或)继发性肿瘤。临床表现为发热、乏力、体重下降、全身淋巴结肿大及神经系统症状。自1981年首先由美国疾病控制中心报道以来，根据世界卫生组织提供的资料，至1999年估计已有1390万人死于本病，现仍生存的HIV携带者和艾滋病患者约3360万人。艾滋病在我国的传播分为三个阶段：第一阶段为传人期，1985～1989年以国外传人为主；第二阶段为播散期，白1989年后，国内感染急剧上升；第三阶段为流行期，即HIV已在普通人群中存在，目前我国HIV实际感染人群已超过40万人。
发病机制
其发病机制包括以下两个方面。
(1)HIV感染CD4+T细胞：CD4分子是HIV的主要受体，故CD4+T细胞在HIV直接和间接作用下，细胞功能受损和大量细胞被破坏，导致细胞免疫缺陷。由于其他免疫细胞均不同程度受损，因而促进并发各种严重的机会性感染和肿瘤发生。
当HIV进入人体后，嵌于病毒包膜上的gpl20与CD4+T细胞膜上CD4受体结合，同时，HIV又以趋化因子受体CXCR4和CCR5作为共受体(coreceptor)进行识别，即HIV必须同时与C1)4受体和共受体结合后才能进入细胞内。CXCR4为HIV附着淋巴细胞所必需，而CCR5则促进HIV进入巨噬细胞。进入细胞后，病毒RNA链经逆转录酶的作用在细胞内合成反义链DNA，然后被运送至细胞核，在核内经多聚酶作用复制为双股DNA，经整合酶的作用，与宿主基因组整合。整合后的环状病毒DNA称前病毒(provirus)，此时病毒处于潜伏状态。经数月至数年的临床潜伏期，前病毒可被某些因子所激活(如肿瘤坏死因子、IL-6等)而开始不断复制，在细胞膜上装配成新病毒并以芽生方式释放人血，释出后的病毒再侵犯其他靶细胞。病毒复制的同时可直接导致受感染CD4+T细胞破坏、溶解。因CD4+r细胞在免疫应答中起核心作用，CD4+T细胞的消减可导致：①淋巴因子产生减少；②CD8+T细胞的细胞毒活性下降；③巨噬细胞溶解肿瘤细胞、杀灭胞内寄生菌、原虫的功能减弱；④NK细胞功能降低；⑤B细胞在特异性抗原刺激下不产生正常的抗体反应，而原因不明的激活和分化引起高丙种球蛋白血症；⑥作用于骨髓中造血干细胞，影响造血细胞的分化。
(2)HIV感染组织中单核巨噬细胞：存在于脑、淋巴结和肺等器官组织中的单核巨噬细胞可有10％～50%，被感染，其感染过程与CD4+T细胞存在不同之处，具体表现在：①因巨噬细胞表达低水平CD4，所以HIV一方面可通过gpl20与CD4结合的方式感染巨噬细胞，另一方面也可通过细胞的吞噬作用进入细胞或经Fc受体介导的胞饮作用而使由抗体包被的HIV进入细胞；②病毒可在巨噬细胞内大量复制，但通常储存于胞浆内，不像CD4+T细胞那样在胞膜上大量出芽。单核巨噬细胞能抵抗HIV的致细胞病变作用，因而不会迅速死亡，反可成为HIV的储存场所，并在病毒扩散中起重要作用。可携带病毒通过血脑屏障，从而引起中枢神经系统感染。
近来的研究结果表明，淋巴结生发中心的滤泡树突状细胞也可受到HIV的感染并成为HIV的“储备池”。其树突可表达IgG的Fc受体，从而与由IgG型抗体包被的HIV结合.使病毒进入细胞内。综合以上后果，导致严重免疫缺陷，构成了AIDS发病的中心环节。
病理变化
病变可归纳为全身淋巴组织的变化，机会性感染和恶性肿瘤三个方面。
1.淋巴组织的变化早期，淋巴结肿大，镜下，最初有淋巴滤泡明显增生，生发中心活跃，髓质内出现较多浆细胞。电镜下或通过原位杂交法检测，HIV分子位于生发中心内，主要集中于滤泡树突状细胞，也可出现于巨噬细胞及CD4细胞。随后滤泡外层淋巴细胞减少或消失，小血管增生，生发中心被零落分割。副皮质区的CD4，细胞进行性减少，代之以浆细胞浸润。晚期的淋巴结病变，往往在尸检时才能看到，呈现一片荒芜，淋巴细胞几乎消失殆尽，仅有一些巨噬细胞和浆细胞残留。有时特殊染色可显现大量分支杆菌、真菌等病原微生物，却很少见到肉芽肿形成等细胞免疫反应性病变。
脾、胸腺也表现为淋巴细胞减少。
2.继发性感染多发性机会感染(opportunisticinfection)是本病另一特点，感染范围广泛，可累及各器官，其中以中枢神经系统、肺、消化道受累最为常见。由于严重的免疫缺陷，感染所致的炎症反应往往轻而不典型。如肺部结核菌感染，很少形成典型的结核性肉芽肿病变，但病灶中的结核杆菌却甚多。
70％～80％的患者可一次或多次为一种真菌——卡氏肺孢菌(Pneumocystiscarinii)感染，在艾滋病因机会感染而死亡的病例中，约一半死于肺孢菌感染，因而对诊断本病有一定参考价值。
约70％的病例有中枢神经系统受累，其中继发性机会感染有弓形虫(toxoplasma，)或新隐球菌(Cryptococcusneoformans)感染所致的脑炎或脑膜炎；巨细胞病毒(cy-tomegalovirus)和乳多空病毒<papovavirus)所致的进行性多灶性白质脑病等。有HIV直接引起的疾病有脑膜炎、亚急性脑病、痴呆等。这一情况提示，除淋巴细胞、巨噬细胞外，神经系统也是HIV感染的靶组织。
3.恶性肿瘤约有30％的患者可发生Kaposi肉瘤。其他常见的伴发肿瘤为淋巴瘤。
临床病理联系
本病潜伏期较长，一般认为经数月至10年或更长才发展为AIDS。近年世界卫生组织和美国疾病控制中心修订了HIV感染的临床分类，将其分为三大类：①A类，包括急性感染、无症状感染和持续性全身淋巴结肿大综合征；②B类，包括免疫功能低下时出现的AIDS相关综合征、继发细菌及病毒感染和发生淋巴瘤等；③C类，患者已有严重免疫缺陷，出现各种机会性感染、继发性肿瘤以及神经系统症状等AIIXS表现。
而AIDS按病程可分为三个阶段：①早期或称急性期，感染HIV3～6周后可出现咽痛、发热和肌肉酸痛等一些非特异性表现。病毒在体内复制，但由于患者尚有较好的免疫反应能力，2～3周后这种症状可自行缓解；②中期或称慢性期，机体的免疫功能与病毒之间处于相互抗衡阶段，在某些病例此期可长达数年或不再进入末期。此期病毒复制持续处于低水平，临床可以无明显症状或出现明显的全身淋巴结肿大，常伴发热、乏力和皮疹等；③后期或称危险期，机体免疫功能全面崩溃，病人有持续发热、乏力、消瘦和腹泻，并出现神经系统症状、明显的机会性感染及恶性肿瘤。血液化验可见淋巴细胞明显减少，CD4+细胞减少尤为显著。细胞免疫反应丧失殆尽。
本病的预后差，目前抗HIV治疗主要采用逆转录酶抑制剂和蛋白酶抑制剂。现主张联合用药，如齐多夫定、拉米夫定和IDV联合应用，称高效抗逆转录病毒疗法，可使AIDS的机会性感染和继发性肿瘤发病率平均下降80%～90％，血浆病毒量降低至50拷贝／ml以下。尽管疫苗研究已经开展，并正在被试用于人类，但疫苗的前景不宜乐观，尚存在对有效安全和具免疫持久性的免疫原的进一步开发、接种对象的选择等问题。因此，大力开展预防，对防止AIDS流行仍至关重要。
参考文献
[1]刘彤华主编，诊断病理学，北京，人民卫生出版社，2000，p7
[2]杨光华主编.病理学.第五版.北京：人民卫生出版社，2001，1-6
[3]宋继谒主编.病理学.北京：科学出版社，1999，1-5