周建昌纪丽萍刘扬
河北北方学院第二附属医院河北张家口075100
【摘要】目的：探讨磁共振胰胆管水成像（MRCP）结合MR平扫在诊断胆管壶腹部结石的价值。方法：回顾性分析我院2010年1月至2013年11月期间经外科手术或行ERCP证实的胆管壶腹部结石58例。初步探讨MRCP结合MR平扫在诊断胆管壶腹部结石的价值。常规MRI包括轴位（T1WI、T2WI、T2WI+FS），冠状位（T1WI）；MRCP包括3DMRCP和2DMRCP多角度厚块MRCP检查。结果：块状结石36例，泥沙样结石9例，MRCP阴性结石13例。MRCP结合MR平扫能清晰显示块状结石及泥沙样结石的形态、分布，对其诊断的准确率为100%。对MRCP阴性结石部分能显示其形态。结论：MRCP结合MR平扫对块状结石、泥沙样结石定性准确，对MRCP阴性结石可提高诊断准确率。
【关键词】MRCP；MR平扫；胆管结石；阴性结石；诊断
【中图分类号】R575.6+2【文献标识码】A【文章编号】1674-8999（2015）6-0389-02
胆管壶腹部结石是临床上常见的疾病，常引起梗阻性黄疸。影像学检查对其诊断有重要意义。影像学检查不仅在于明确结石的数量、大小、引起梗阻的程度，而且为选择治疗方案提供重要的依据。影像学检查中MR检查具有多序列成像，无创伤，无电离辐射的优点，尤其是MRCP能够直观的观察胆管结石的形态、数量、大小，进而为临床治疗方案选择提供依据。本文回顾性分析我院2010年1月至2013年11月期间经手术及病理证实胆管壶腹部结石58例，初步探讨MRCP结合MR平扫在诊断胆管壶腹部结石的价值。
按照胆管结石的来源可将其分为原发性和继发性两类。原发性胆管结石在胆总管形成，多为棕色胆色素结石或混合性结石，质软，形状不一，形成的诱因有胆道感染、胆道梗阻、胆道异物等。继发性胆总管结石指原发于胆囊内的结石通过胆管下降到胆总管并停留，多为胆固醇结石或黑色胆色素结石，质硬，表面光滑。多数文献报道MRCP诊断胆管结石特异度为96.8%--100%，敏感度为88%--93%，诊断准确度为96.3%--99.2%，阴性预测值为99.2%，阳性预测值为95.8%--100%[1]
1材料与方法
1.1一般资料
我院2010年1月至2013年11月期间经病理证实且行MRI、MRCP检查的胆管壶腹部结石病理58例，其中男性34例，女性24例。年龄为23---75岁，平均年龄49岁。患者主要临床症状有腹痛，腹部不适，伴有不同程度的皮肤黄染，部分有巩膜黄染。其中块状结石36例，泥沙样结石9例，MRCP阴性结石13例。58例中有44例定性准确。
1.2检查方法
检查前禁食4-6小时，所有患者均在SIMENS1.5T磁共振扫描仪进行并顺利检查。MR扫描序列包括轴位T1WI、T2WI、T2WI+FS，冠状位T1WI、MRCP。MRCP成像方法包括3DMRCP及2DMRCP，均使用自由呼吸门控技术的重T2WI三维薄层序列。
2结果
2.1块状结石影像表现：58例中有36例结石在MRCP图像上胆管壶腹部内可见小类圆形、圆形或不规则形低信号充盈缺损影，周围高信号胆汁，当结石位于胆总管末端崁顿时，胆总管末端呈倒“杯口征”、“靶征”或胆管铸型[2]。其以上的胆管扩张。同时在T2WI、T2WI+FS图像上胆管壶腹部可见低信号充盈缺损影。
2.2泥沙样结石（图2）：58例中有9例结石在MRCP图像上未能显示或仅在某一幅图像上显示胆总管信号减低或不均匀，但MRCP图像能清晰显示肝内外胆管及胰管扩张形态。常规T2WI胆总管泥沙样结石特征性显示胆总管内分层状改变，上层为较均匀的高信号胆汁，下层为低信号泥沙样结石，两者之间存在明确分界[3]。
2.3MRCP阴性结石：13例MRCP阴性结石中有2例MRCP图像未见结石征象，清晰显示肝内外胆管扩张形态，常规T1WI显示壶腹部可见点状高信号影（小结石），高于胆汁。13例MRCP阴性结石中有11例MRCP图像未见结石征象，清晰显示肝内外胆管扩张形态，常规T1WI、T2WI、T2WI+FS均未显示壶腹部结石，术中发现胆管壶腹部可见成型的粘稠液性成分，质软。
3讨论
胆管壶腹部结石是普外科常见疾病之一。B超、CT、MR是临床常用的检查方法。MRCP成像技术是采用单激发快速自旋回波序列，获取重T2WI加权成像，使人体内流动缓慢或间隙性流动的静态液与周围软组织影像构成明显对比。优点是无需造影剂，简单快速，适应症广，其成功率高，并发症少，最大优点是不受患者的生理情况限制，对胆管系统结石的信号、大小、形态、数目、梗阻部位和胆管扩张程度提供可靠地诊断依据。MRCP因其分辨率限制，对小结石检出易出现假阴性[4]。
本组58例患者中有36例为小块状结石，形态为不规则、类圆状、类椭圆状，在MRCP原始图像及3DMRCP上为低信号或无信号。在T2WI、T2WI+FS表现为胆管壶腹部充盈缺损影。本组58例中有9例泥沙样结石。由于不含氢质子成分在重T2WI的MRCP图像上呈极低信号，胆汁因含水呈高信号，因此在高信号管腔内见到条形或砂砾状低信号即可确诊。但MRCP检查的空间分辨率低及T2加权程度重，层厚较厚引起部分容积效应，大量胆汁的高信号易掩盖小的病变，对胆管泥沙结石诊断受限，且胆总管内的浓缩胆汁、泥沙样结石可使胆总管显示不佳或不显影。而T2WI+FS薄层图像泥沙样结石表现为砂砾状低信号，腔内生长的壶腹癌表现为突入腔内的不均匀软组织信号[5]。MRCP结合T2WI+FS薄层扫描可提高胆管壶腹部泥沙样结石的检出率。
本组病例中有2例MRCP未显示结石征象，而在T1WI像显示胆管壶腹部可见点状高信号。有11例在MRCP、T1WI、T2WI、T2WI+FS均未显示结石征象，探查手术证实为胆管壶腹部成型的粘稠液性物质，但肝内外胆管明显扩张。单纯MRCP有时难以发现小结石，可能是色素性胆管结石含液性成分较高及结石小而在高信号胆管内只能部分显示其轮廓，或者完全不显示其轮廓。运用MRCP结合T1WI诊断胆管壶腹部结石，在T1WI上清晰显示高信号，结果胆管结石的诊断敏感性和准确性显著高于单纯MRCP[6]。MRCP结合T1WI、T2WI+FS薄层提高了小结石及泥沙样结石的阳性检出率，有利于胆管结石术前的选择及制定。
参考文献
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[2]吴微庆MRCP对胆道系统结石的诊断及应用价值[J]辽宁医学院报200930（6）525-527。
[3]张勇，程敬亮，任翠萍MRI及MRCP诊断胆系泥沙样结石的对照研究临床放射学杂志2008年27卷，1328-1330。
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[5]董志坚，马宁强，巩宁等MRCP结合薄层T2WI-STIR序列对胆总管泥沙样结石的诊断准确性使用医学影像杂志2011年第12卷第4期227-229
[6]张林，王利伟，殷信道等磁共振T1WI成像对MRCP阴性胆总管小结石诊断价值四川医学2008年第5期597—599。