韦湛影严萍（东兴市人民医院广西东兴538100）
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)31-0129-02
产后出血是产科经常遇到的问题，由于出血发生突然、出血量大，若处理不及时不果断，随时危及产妇的生命，所以一直被产科工作者重视。产后出血的形式是多种多样的，有产道损伤出、宫颈收缩乏力、宫体收缩乏力、胎盘剥离面等出血；多年来我在剖宫产术中探讨，直视下观察子宫出血的真正原因，从而总结了我个人对难治性产后出血的处理体会，在剖宫产术中我只采用“血纱局部压迫”子宫下段的方法压迫出血面止血，打破了传统“不留空隙”的填塞方法，取得很好的止血效果，下面我把2004年至2008年在剖宫产术中大出血的28个病例处理方法报道如下。
1资料与方法
1．1临床资料
我院从2004年1月～2008年12月一共处理了28例，在剖宫产术中子宫出血在400ml以上的产妇，在28例病例中，年龄在19～43岁，初产妇16例，经产妇12例，其中前置胎盘10例，产程进展异常12例，双胎3例，横位4例。
1．2出血原因
28例产妇最初出血都是子宫整体收缩乏力、胎盘剥离面出血等，经过宫体注射、静脉滴注宫缩素，子宫体按摩等方法促进子宫收缩后，宫体部的大部分血窦随着子宫的收缩而关闭，而最后出血的部位主要是子宫中下段，其中17例是胎盘剥离面出血，7例单纯是子宫下段收缩乏力，4例是子宫下段前、后壁在取胎头时反复摩擦至内膜的损伤广泛渗血。
1．3处理方法
在剖宫产术中，直视下探查出血的原因是很明确，经过对症处理如：宫体注射宫缩素、按摩子宫等方法促进子宫收缩，宫腔内填塞血纱，双手压迫子宫等方法，大多数病例在很短时间内均能止血，但是本组病例经过以上方法处理后，宫体虽然收缩良好，没有出血，而胎盘剥离面或子宫下段出血不止，用血纱压迫可以暂时止血，当取出血纱后又再出血。因此采用宫腔保留血纱填塞的方法，即用一块大盐水血纱拧干，先把血纱的尾带向宫颈口送入阴道内，然后从子宫下段逐渐由宫颈部向宫腔方向填塞，填塞的重点在子宫中下段出血的部位，不留空隙，宫腔内不出血就没有填塞纱布，有别于传统的填塞方法—不留死腔地从宫底到宫颈填塞纱条。放置好血纱后，没有发现很凶猛的渗血后，即迅速缝合子宫切口，把子宫提出腹腔外，术者双手前后压迫子宫下段，即填塞纱布部位，助手按摩子宫体促进子宫收缩，约5～10分钟后把子宫放回腹腔，观察子宫收缩好，无淤血、无局部隆起现象，常规关腹，术后肛门放置米索前列醇2片。
2结果
本组2例中央性前置胎盘、胎盘大部分植入于子宫下段及宫颈肌层达浆膜层，出血广泛、凶猛、出血量多，填塞后子宫壁向外膨胀、淤血，止血失败，出血量达1500ml以上，即果断改行子宫全切术，其余病例均成功止血，术后24小时取出血纱，26例取纱顺利，子宫收缩好，子宫大小与正常分娩的子宫没有差异，没有出现取纱时伴随血块的娩出或继发大出血现象，住院期间体温无明显异常，无出现感染，住院5～7天出院，产后42天复诊，子宫收缩好，恶露在产后20天左右干净，没有发现盆腔感染病例。
3讨论
在剖宫产术中，子宫出血的原因是直观的，处理出血的方法也是直接的，在术中大多数病例可以通过徒手按摩子宫、压迫出血点、宫体注射宫缩素、迅速缝合切口等方式，取得很好的止血效果。但是在剖宫产术中我们遇到的28例，均经过积极的处理，子宫体收缩良好，无出血，而出血的部位只是在子宫下段前后壁，广泛渗血，出血量大；原因主要在于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，既不能使附着于此处的胎盘完全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血，出血量多难以控制，缝合止血不理想，常会出现越缝越出血的现象，因此采用血纱压迫止血的方法。宫腔纱条填塞是产科一较为古老的方法，50年代后因为该方法不符合子宫复旧的生理，且担心填塞后宫腔隐匿出血或并发严重感染危及生命而废弃，近年来国内外产科工作者重新评价该方法，认为该方法不但可争取产后出血抢救时间，而且对保留严重的出血患者的生育功能具有一定的意义[1]。通过28例的临床观察，其中26例是成功的，而且都是用血纱局部压迫出血面，宫腔没有填塞，仍然保留子宫体部的收缩空间，不影响子宫的正常复旧生理，通过对26例产妇术后的观察，没有不良的后果，并没有出现宫腔内隐匿性的出血或取纱后宫内残留血块等病例；因此在剖宫产术中，发现有类似子宫下段出血现象，通过一般的处理无好转，可以果断地采用本方法，用大血纱局部压迫，注意把血纱的尾带放入阴道内，以便于取出，缝合子宫切口时不要缝到血纱即可，多年来我们一直采用这方法，可以减少出血量，也大大地降低了子宫切除的几率。本人觉得此方法的好处是既保留了子宫自然复旧的生理又达到止血的效果。
通过本组病例的研究以及在平常的剖宫产术中观察总结发现，往往难治性的产后出血不是宫体收缩乏力引起，而是子宫中下段收缩不良血窦开放广泛渗血，导致产后大出血，因此在阴道分娩的产程中遇到的产后大出血，我们可以从中得到启发，着重于宫颈及子宫下段的处理，如双手压迫法、宫腔纱条填塞法等。
参考文献
[1]陈燕.宫腔纱条填塞治疗产后出血53例[J].现代中西医结合杂志2008.17(7):1068~1069.