杨凤莲
河北省承德市滦平县医院河北承德068250
【摘要】目的：识别和规避护理风险，健全管理机制，完善规章制度，规范护理流程确，确保护理安全。方法：组织护理人员依据本科特点评估护理工作中存在或潜在的危险因素，进行分析，制定防范措施，并组织实施。结果：强化了护士的风险防范和医疗法规意识，增加了风险防范能力，提高了护理质量和患者满意度。结论：通过正确、科学的护理风险管理，防范和减少了护理纠纷，降低了护理风险的发生，保证了患者医疗护理服务安全，护理风险管理在医院质量管理中发挥着积极的作用。
【关键词】护理风险；风险管理；骨科护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0276-02
护理风险是指可能会发生的护理危险，是一种职业风险［1］。医疗风险管理是指医院有组织，有系统地消除减少医疗风险的危害和经济损失，通过对医疗风险的分析，寻求医疗风险的防范措施，尽可能地减少医疗风险的发生［2］。随着我国医疗体制改革的不断完善，以及《医疗事故处理条例》的颁布和实施，患者维权意识不断增强，护理人员在工作中面临的责任风险越来越多。我院骨科以老年病人以及车祸或意外事故致伤者为多，病程及卧床时间长，恢复慢，医疗费用高，护理工作繁杂。针对我科的特点，对护理工作实行风险管理机制，降低了风险条件的发生，取得了较好的效果。现总结如下：
1护理风险识别
护理风险识别是对潜在的和客观存在的各种护理风险进行系统的归类，并分析产生护理事故原因的过程。是护理风险管理基本程序第一步［3］。骨科护理风险因素如下：
11护理业务技术水平低造成的风险：由于护理人员业务生疏，技术水平低，低年资护士专科知识及临床经验不足，不能及时发现问题，对骨科各种新技术、新仪器使用不熟练,就会在实际护理工作中出现问题。如对颈椎骨折或脱位患者翻身时未稳定头部，使颈部扭转，造成损伤加重易引起呼吸机麻痹而死亡；髋关节置换术后患者搬动时粗暴牵拉抬动患肢，造成假体脱位；指导肌腱修复术后患者过早进行患指活动将导致移植肌腱变形坏死；对骨创伤治疗仪、CPM机操作不熟练或使用不当造成设备故障，未达到治疗效果。
12工作制度不健全或有章不循造成的风险：科室工作制度不健全或不落实，护士不熟悉医疗护理相关制度，使之无法遵循，护理人员风险意识和法制观念淡漠，缺乏责任心及慎独精神。如新护士未进行岗前培训对专科护理制度不了解；对老年、牵引、截瘫及长期卧床患者护理措施不到位造成皮肤压疮；不严格执行查对制度致给药错误，抽血、输液时弄错床号姓名；不严格执行操作规程，尤其是夜班护士在操作中图方便，任意简化操作流程。
13护患沟通不深入造成的风险：随着人们健康观念的转变，患者的自我保护意识日益增强，护理人员轻视患者的心理变化，护理理念滞后，缺乏语言沟通和协调能力是当今护患纠纷产生的主要原因。创伤不仅给患者带来了躯体上的痛苦和损害，还在心理上投下了巨大的阴影（骨折对未来生活的影响、筹措治疗所需费用、对将要实施手术远期效果的担心等）这使患者及家属在诊疗过程中表现出不同程度的焦虑、恐惧、烦躁等心理，此时如果护士言语使用不当，甚至态度冷漠，或指使患者家属及陪护做一些护士职责内的操作，这些状况极易导致护患纠纷的产生。
14对潜在并发症预见性不足造成的风险：由于严重创伤患者病情重、变化快，尤其是老年患者常患多系统疾病，护士基础理论及专科知识薄弱，病情观察不到位，判断不准确，对潜在问题认识不足，处理不及时，就很容易出现并发症或病情加重。如老年患者由于生理机能减退，创伤后易引起心梗、脑血管意外等其他组织器官的病变，加上长期卧床、活动受限极易出现肺部感染、泌尿系感染、便秘、深静脉血栓等护理并发症；行颅骨牵引时，牵引过度易引起舌下神经、臂丛神经、脊髓及肠系膜上动脉等损伤；骨盆骨折时常合并腹膜后血肿、后尿道损伤；前臂、小腿的严重挤压伤易发生骨筋膜室综合征。
15护理记录不规范造成的风险：记录缺乏客观、准确、及时及专科性，主观臆造，护理记录与病情不相符，造成人为的错误；记录缺乏衔接性，有采取护理措施的记录，而无护理效果的记录；随意涂改或代签名，因字迹潦草或漏记而由一人笔迹重抄，使护理记录缺乏原始性和真实性。
16病区管理不善造成的风险：病区走廊无安全扶手、有障碍物、地面湿滑、卫生间无防滑垫和安装扶手等诸多不安全因素，均可造成行动不便，自理能力下降的骨折患者摔伤发生再次骨折；病床高度不合适，儿童、老年病人未加床挡保护易发生坠床危险。
17护理人员比例失调造成的风险：骨科患者大多需卧床休息，生活不能自理，因此护理操作多，治疗任务重。而护理人员受编制所限，病房护士与床位比例未达到04：1，人员相对不足，工作压力大，护士仅限于完成治疗性工作，而主动巡视病房，与患者沟通交流及对患者生活、心理护理、指导康复工作逐步弱化。
2风险防范措施
21加强业务培训，提高专业技术水平，培养护理人员预见性思维能力：每周一利用晨会组织护士进行专科知识及技能学习；对科内新技术、新业务、新仪器及时指导培训，做到人人熟练掌握，重点做好新护士、低年资护士的培训及临床实践，安排高年资护士做好传、帮、带工作；开展疑难病例及复杂手术讨论；利用床头交接班针对具体病例，指导护士如何更准确地判断病情，前瞻性地预测可能发生的并发症，以及采取的干预措施，全面提升整体的护理观察能力；鼓励护士积极参加院内、外组织的继续教育及学术活动，以提高业务素质和技术水平；每月进行“三基”理论和操作考核，组织护理查房，召开护士例会，对工作中出现的差错及安全隐患进行分析反馈，制定整改措施并负责实施，最大限度地降低护理风险，减少医疗纠纷。
22建立护理风险管理小组，实施系统、科学的管理培训：风险管理小组由护士长、护理质控人员、护理骨干组成，风险小组通过对骨科以往病例资料的分析，科室现状的调查及工作流程的分析，明确护理风险的种类，易发部位、环节、人员，组织护士培训，内容包括风险管理的定义，护理工作中常见的风险，风险管理的流程等，强化护士风险意识，开展风险评估，如老年患者危险因素评估、压疮危险评估、跌倒危险评估、引流管脱落评估、输液外渗评估等，根据专科特点制定风险预案，如《住院患者发生摔伤、坠床应急预案》、《输血、输液反应应急预案》、《住院患者发生误吸应急预案》。风险小组定期将监控过程中发现的危险程度高的护理风险环节和事件进行通报分析，及时改进，确保患者安全。
2３健全和落实规章制度，增强法律与职业道德意识，提高自律性：制度是提高护理质量的保障，依据护理部制定的护理工作制度，完善本科室的岗位职责、护理常规、新入科人员专科护理培训制度等，使护理工作有章可循。教育护士严格遵循各项规章制度和诊疗规范，如分级护理制度、交接班制度、查对制度、消毒隔离制度等，切实把各项规章制度贯彻到平常工作中，自觉规范护理行为。采取各种形式组织护士学习相关法律、法规，如《医疗事故处理条例》、《护士条例》，使护士对容易造成护理风险的工作环节提高警惕，同时也可以用法律、法规作为自我保护的武器。加强新护士、年轻护士的职业道德教育，注重慎独精神的培养，增强责任心，时刻自我行为校正是防范风险，保证护理安全的前提。
2４更新护理服务理念，履行护理告知义务，构建和谐的护患关系：转变服务意识，树立“以病人为中心”的服务理念，营造尊重病人、关心病人、爱护病人的和谐氛围，注重患者的心理护理和生活护理，拉近护患距离，建立融洽、友好地护患关系，为患者提供细致、体贴的人性化服务，如护士为患者进行术前准备时，应主动向患者说明手术的方式，术前准备的目的，以及手术前后的注意事项，使患者能够从容对待，乐意合作；为患者进行灌肠、导尿时应注意隐私部位的保护；当患者及家属对诊疗过程或治疗费用提出疑问时，护士应用扎实的理论知识和良好的沟通技巧，耐心解释，打消患者疑虑，获得患者及家属的信任。
2５注重护理记录规范书写，培养护理人员自我保护意识:护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是医疗纠纷处理中的法律依据。针对护理记录中存在的一些缺陷，组织护士学习《病历书写基本规范》，促使护士重视护理资料的记录（尤其是能够证明护理行为无因果无过错关系的资料），统一规定护理记录的格式、内容、要求，提高护理文书质量，严格遵照科学、真实、及时、完整与医疗记录同步的原则。安排高年资护士定期检查，及时修改书写不妥之处，保证了护理记录的质量。
2６注重护理人员身心健康，实行人性化护理管理:科学、合理排班，根据不同患者的护理需要及工作量，安排不同层次的护理人员，注意老、中、青搭配，加强中午、晚夜间及节假日时段的护理安全；营造团结、友爱的工作氛围，加强沟通，给予护士情感上的尊重、支持，生活上的关爱、帮助；注重培养护士对挫折的承受能力，充分调动每个人的工作积极性，发扬团队协作精神。
2７改善服务设施，创造安全的住院环境:病房及走廊无障碍物，保持地面清洁、干燥，在湿滑处放置防滑标志，走廊及卫生间安装扶手，卫生间设防滑垫；儿童、老人及意识不清患者应加床档保护，床、椅高度适中，对行动不便者将物品放在易于取放处；病房备轮椅、助行器、拐杖，以方便患者使用，指导骨折患者使用拐杖时应将末端用布包裹，不可在湿滑地面行走，以免摔伤。
3体会
加强护理风险监控和管理，可以使临床护理人员时刻提高警惕，降低医疗差错和医疗事故的发生〔3〕。风险管理是一个长期、持续的干预过程，贯穿了护理工作的全过程。通过实施护理风险管理，提高了护理人员的法律意识，风险防范意识，密切了护患关系，护士的业务能力和综合素质得到了发展，科室的护理质量得到了改进，护理纠纷、投诉明显减少，患者对护理工作的满意度达98%以上。
参考文献
［1］李继平.护理管理学.第2版.北京：人民卫生出版社，20067：173175
［2］程红群，陈国良，蔡忠军，等.医疗风险管理的探讨.解放军医院管理杂志，2003，10（1）：9495
［3］李亚洁，张立颖，李瑛，等.风险管理在护理管理中的应用.中华护理杂志，2004，39（12）：918920