朱燕玉李海燕占绘华
深圳市龙华新区人民医院急诊科广东深圳518109
【摘要】目的：有效的治疗与抢救急性有机磷重度中毒方法的总结。方法：选取2013年5月到2014年4月，一年时间内在我院救治的中毒有机磷农药中毒患者，入院后立刻及时洗胃、利尿和导泻，药物采用阿托品、抗胆碱类药物，复能剂用胆碱酯酶。结果：对20例有机磷重度中毒患者进行治疗与护理，最终成功治愈19例,死亡1例。其中50-60岁患者5例平均住院13天,50岁以下患者平均住院9天。结论：提高急性有机磷重度中毒患者治愈率的方法可以通过内科的系统治疗而实现，并能使死亡率降低，并发症也较少发生，抢救能否取得成功，关键在于对病情的严密观察和护理。
【关键词】重度；有机磷中毒；抢救；护理
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1674-8999（2015）8-0500-01
有机磷农药是杀虫剂中使用比较广泛，效果比较好的，其毒性对害虫、动物和人都可起损害作用[1]。其中毒的途径主要是呼吸道、消化道、砧膜以及皮肤等，中毒后的表现有瞳孔缩小、多汗、呼吸道增加分泌物、胸部有湿性哆音、骨骼肌发生纤维性震颤、发烧等，情况严重者会出现昏迷和呼吸系统麻痹。该病情的主要特点是病情的变化较快，情况危急，如果抢救不及时会引发死亡[2]。当前的农业生产中仍然大量的使用有机磷农药，而有机磷重度中毒的诱因则主要是口服该农药。本文主要选取2013年5月到2014年4月，一年时间内在我院救治的中毒有机磷农药中毒患者，并将其救治和护理的经验与办法做如下介绍。
1临床资料
2013年5月-2014年4月，我院急诊科护理人员配合医师进行气管插管与洗胃同时进行抢救重度有机磷农药中毒患者20例，其中男6例，女14例，年龄18岁-56岁，平均年龄38.4岁，均为自服有机磷农药而引起的重度中毒。从中毒到送至医院进行抢救的时间一般为0.5-3个小时，送入院患者的共同点是昏迷、肌束振动、有明显或极度的瞳孔缩小现象、呼吸困难或者无呼吸、流涎和大汗等，全血胆碱脂酶无异常，不超过40%。
2治疗方法
入院后立刻及时洗胃、利尿和导泻，药物采用阿托品、抗胆碱类药物，复能剂用胆碱酯酶。及时对无呼吸患者采用呼吸机。对重要的内脏器官做及时的保护，以保护其功能的正常，预防脏器衰竭。
3疗效标准
抗胆碱能药在患者全血胆碱酯酶出现超过75%的活力时停药24小时，48小时后复能剂胆碱酯酶增高，重要的脏器没有功能性损伤即为治愈。
4治疗结果
我院对20例有机磷重度中毒患者进行治疗与护理，最终成功治愈19例,死亡1例。其中50-60岁患者5例平均住院13天,50岁以下患者平均住院9天。
5护理方法
5.1洗胃护理
熟练操作洗胃技术，使身体的吸收量减少，以最快的速度排除毒液，这也是最重要的抢救步骤之一。最普遍的洗胃时间是4-6个小时，最有效的是30分钟，但中毒严重的也可以将事件延长到24-72小时，因为毒物经过第一次胃部清洗后，会在一段时间后通过脂肪或者器官等组织继续释放，然后通过消化道进行分解，因此洗胃可以反复进行。洗胃的操作有以下注意事项：①选择洗胃液：洗胃液有清水、生理盐水、千分之二的高锰酸钾水或者低于百分之二的碳酸氢钠，但是高锰酸钾水不适用于乐果、1605和1059等毒液的洗胃，碳酸氢钠则不适用于敌百虫毒液的洗胃。②选择的体位：洗胃时患者要仰卧，头向一侧偏，形成与身体150°的夹角，从而有利于引流。③确定温度:温度在30℃到35℃之间，因为温度低会造成患者的战栗而影响疗效，温度过高则会有助于毒液被机体吸收。④用量的确定:最佳用量在500毫升，超过此量会造成胃部扩张，使胃内部压力升高，有助于吸收毒物，而且会出现神经迷走性兴奋，造成心脏停止。总量一般为5000毫升，多是也可以达到10000到20000毫升。⑤插胃管时的深度:插入深度一般保持在45-55厘米之间，插入的深度也应该随着患者体形而做适当调整。⑥插管位置:检查胃管是否插入胃部的方法有清水检验法、抽吸胃液法以及听气过水的声音等。
5.2应用复能剂的护理
复能剂胆碱酯酶的使用应该遵循早期足量的原则，医护人员要严格遵守这一原则，并且要轻用阿托品，重用复能剂。阿托品药物的使用可以通过足量的使用复能剂而减少用量，对出现呼吸衰竭现象的患者可以通过适量运用氯磷定来控制。使用氯磷定进行突击治疗，可以减轻患者对呼吸机的依赖，效果非常好，但是值得注意的是，有的患者的呼吸可能会因为复能剂的使用而受到影响。
5.3阿托品化护理
除了要及时观察病情变化，还要重点观察病人瞳孔、神志、肌肉震颤、腺体分泌、呼吸、心率、血压的变化,注意病人流涎、腹痛、恶心呕吐等变化。重点观察患者是否出现阿托品化，如果需要可以减少阿托品的用量，使用镇静剂。但是很多医院都存在过度使用阿托品的现象，过量使用阿托品会导致药物中毒，甚至死亡。因为患者中毒的毒物和中毒程度以及患者身体状况的不同，其所需的阿托品数量也不一样，当前判断阿托品是否适用的唯一标准是阿托品化。我们通过以下标准的控制来降低阿托品中毒的几率：心率每分钟超过一百次，皮肤和口干燥，双肺没有干湿啰音、尿潴留。实现阿托品化的最佳时间是1小时。阿托品在经过足量的血液和复能剂的灌流之后要调整用量。与此同时对导尿的保留工作也要做好，观察尿潴留并做好记录，为医生提供参考。
5.4昏迷病人的护理
（1）呼吸道要保持畅通，头向一侧偏，观察呼吸道的分泌物并及时清除，预防窒息和肺炎的发生。（2）对出现大小便失禁的患者要给予衣物更换，及时清理干净。（3）不定期给患者翻身，预防褥疮的发生。（4）口腔的护理工作也要做好。（5）输液的速度要适中，定期检查鼻导管，及时更换，避免堵塞。
5.5饮食护理
因洗胃或催吐,需禁食1—2天后,饮食从流质到半流质、软食。并注意少吃多餐及饮食卫生。
5.6心理护理
家庭与社会等两方面的复杂因素是造成大部分患者有机磷中毒的主要原因，因此很多患者会对抢救有抵触情绪。护理人员应该安抚其情绪，做好患者的心理工作，疏导家属情绪。并且护理人员要站在患者的角度去理解患者忧郁、低落和沉默的状态，而不能用异样的眼光。多行开导、安慰,以热情耐心和蔼的态度感化病人,促进病人保持良好的心理状况加快康复，帮助走出心理阴影树立正确的人生观、价值观[3]。
5.7防止其他并发症
注意做好特别记录,严格交接班制度。同时对常见并发症需要提高警惕,如有异常,及时报告医生,立即处理。病人渡过危险期后其活动度也要注意,防止过量。一般乐果中毒的患者会在中毒后第3或者第4天会出现病情反复，对于度过危险期的患者也要控制其活动量。
6讨论
成功抢救急性有机磷重度中毒的关键在于对毒物的清除，同时这也是对护理质量的要求之一[4]。本次选取的20例患者，其抢救过程中的洗胃都是及时的，洗胃液也是合适的，中毒较深的患者经过反复多次洗胃，呕吐物以及被污染的头发、皮肤等也被彻底清洗干净，指甲剪掉并清洗，从而杜绝了毒物的吸收。及时使用呼吸机帮助呼吸困难患者呼吸，并将呼吸参数调整合适，对气道进行温化，吸痰，从而使呼吸道保持畅通。抗生素使用合理，无菌条件下操作。将患者的心率、呼吸、血压、瞳孔、皮肤和意识等情况及时反馈给医生，以合理用药[5]。
增加腺体分泌量与收缩平滑肌是有机磷中毒的两种主要表现形式，严重者呼吸会出现困难甚至停止，肌肉出现全身强直性收缩。曾经的医疗人员认为洗胃不适用于昏迷和呼吸不畅的患者，因为洗胃液如果倒流的话很容易呛入器官而使病人窒息死亡。但是中毒较严重的患者如果不进行洗胃治疗，毒物在5分钟内就可以被机体吸收，从而降低疗效[6-7]。我们通过对日常护理的观察发现，气管插管和洗胃是可以应用在对药物中毒患者的抢救中的。特别是在急性重度有机磷农药中毒的抢救中，采用这种方法不仅可以彻底洗胃，而且在有呼吸机保驾的前提下更加放心。正确应用解毒药，密切观察生命体征变化，提高了患者抢救成功率。
参考文献：
[1]叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2004，963-964.
[2]熊国珍.重度有机磷农药中毒的急救和护理体会[J].基层医学论坛.2013(23)：23-24.
[3]戴建溪,李霖.重度急性有机磷农药中毒气管插管后洗胃的意义[J].中华急症医学杂志，2011(4):270-271.
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[5]王莲风.血液灌流抢救重度有机磷农药中毒的护理体会.江西医药[J].2012(5):342-343.
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[7]孙秀娥,孙爱凤.重度有机磷农药中毒患者的护理要点[J].工企医刊.2012(02):28-30.