血液透析病人的护理及观察
李海鹏董岫茹（伊春市南岔林业职工医院黑龙江伊春153100）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)04-0149-02
【关键词】血液透析血流量低血压磁疗肌肉痉挛护理
血液透析法(简称血透)又称人工肾，也叫肾透析或洗肾，它是血液净化技术的一种。血透对减轻患者症状延长生存期均有一定意义，血液透析是更根据膜平衡原理，这些小孔可以允许比它小的分子通过，而直径大于膜孔的分子则被阻止留下，而半透膜又与含有一定化学成分的透析液接触，透析时患者血液流过半渗透膜组成的小间隙内，透析液在其外面流动。红细胞、白细胞、蛋白质等大的颗粒不能通过半透膜小孔。而水电解质以及血液中代谢产物等中小物质可通过半透膜弥散到透析液中。透析液中的物质液可以弥散到血液中。达到清除体内有害物质，补充体内所需物质的目的。
1临床资料
1.1一般资料
随机抽取血液透析病人249例，男131例，年龄40～78岁，女118例，年龄38～72岁，其中，慢性肾功能衰竭病人168例，2～3次/周，4～5h/次。
1.2病情观察
观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，了解病人的心理状态与饮食情况。
1.2.1患者常于透析后30～60分后出现连续性打哈欠，紧接着有头晕、胸闷不适、面色苍白、出冷汗、眼前发黑、恶心、呕吐，继而有呼吸困难、心率加快，测得收缩压常在100mmHg以下。
1.2.2透析后体重大于干体重，回心血量过多，心脏负荷过重，夜间诱发急性左心衰。患者透析时血压普遍高。患者不配合治疗，不按时服用降压药，血压长期处于最高水平，心脏负荷加重，心肌受损，诱发急性左心衰。患者抵抗力差，容易患上呼吸道感染。感染后未即使治疗，并发肺部感染导致肺水肿，诱发急性心衰。
1.2.3透析时患者因为肌肉剧烈疼痛而引起肌肉痉挛。痉挛多发于小肌肉群。最典型的是腓肠肌。发作时间3～15分/次。
1.2.4患者在透析过程中出现烦躁、言语不清、出汗、心悸、饥饿感继而嗜睡。
1.2.5血透病人内瘘管处有无疼痛、淤血、肿胀、硬结或穿刺处感染等症状。
1.2.6观察透析中因血管条件、血压、穿刺技术等因素影响血流量。
1.3治疗和处理方法
1.3.1对于经常出现透析相关性低血压的患者，有必要减少血透前降压药的服用量。上机后即采用低温透析。控制血泵速度，通常由50ml/min起步，根据血压以及患者的反应逐渐增加。保持适宜的环境温度。
1.3.2当患者胸闷，不能平卧给予半卧位吸氧。出现急性左心衰竭时，应立即半卧位、吸氧、强心、利尿、扩张血管、镇静等治疗，症状无明显改善，行血液透析治疗。由每周2次改为每周3次。透析血流量200～250ml/min,同时计算透析量及透析前后患者的体重和透析时间，使患者血液透析达到干体重，并在透析期间严格控制水量，加强营养及感染治疗，使心力衰竭迅速得到纠正。
1.3.3在透析中出现肌肉痉挛的患者应给予50%Glucosi40ml_静点通常10～15min痉挛可缓解。输注高渗盐水20ml等都能有效地缓解肌肉痉挛及其伴随症状（低血压）。也可以口服安定防痉挛。调节干体重，维持血透病人增加血透时间15～30min降低超滤率，保持酸碱平衡。采用可变钠透析，即设置血透开始时钠浓度为145mmol/L，血透结束时钠浓度为135mmol/L，这样每小时钠递减2～3mmol/L，另外，血滤能治疗和预防肌肉痉挛。
1.3.4对于刚刚进行血液透析的糖尿病肾病患者尤其要密切观察有无低血糖的症状，指导患者进餐定量、优质，准备1～2块糖果、点心以备急用。如果病人出现低血糖症状，应给予50%葡萄糖注射液7—40ml静点。透析前应调低透析温度35.5～36.0℃,停服降压药，于第2小时开始进餐，采用高钠、序贯透析，并根据血糖饮食情况重新评估干体重。进行透析治疗后，胰岛素及口服降糖药需要作调整。
1.3.5对于在透析过程中所造成的皮下组织淤血、硬结、穿刺处感染、内瘘管处疼痛、肿胀等病人应采用磁疗，嘱咐病人每次血透治疗结束4小时后，将磁场强队为400～900GS,磁覆盖面积为8×6cm磁块置于内瘘管穿刺处，最好紧贴穿刺处皮肤，至下次血透治疗前，使穿刺点周围长时间处于强磁场中以达到磁疗目的。
1.3.6对于透析过程中因为血管条件差，穿刺因素、双腔管因素的病人应保持血流量在200ml/min以上，因血流量不足80ml/min时透析无效。内瘘穿刺最好采用绳梯式方法，避免过深过浅或离内瘘口太近；也可行深静脉置管透析，避免双腔管局部潮湿、打折。还应避免病人因精神紧张而引起的血管收缩。
1.4结果
1.4.1对容易经常性、反复出现血液透析相关性低血压的患者，上机后即采用低温透析。不仅有效地降低了透析相关性低血压的发生率，而且避免注入生理盐水增加的容量负荷。有效地避免了因炎症的症状性低血压采取积极的措施后，血压仍不回升而结束透析，给患者带来的不良影响。
1.4.2对于出现急性左心衰的病人发现后立即给予治疗、护理，患者基本都得到了有效控制。一部分患者紧急血液透析治疗
后，心力衰竭迅速得到纠正。
1.4.3透析过程中大部分病人经过输液5%、葡萄糖注射液40ml或10%生理盐水20ml,自行按摩后得到缓解。还有一些病人经过调整干体重，可变钠透析，保持酸碱平衡，口服镇静药等，病人肌肉痉挛的发作次数明显减少。
1.4.4对于糖尿病肾病血液透析的病人经过治疗和处理后，发生低血糖、出汗、饥饿感的发生率明显下降。病人的各种不适症状很快得到了改善。
1.4.5经过磁疗治疗后的病人，内瘘管穿刺处无淤血、无硬结、疼痛及肿胀完全消失。皮肤组织弹性及周围静脉充盈度基本或大部分恢复。
1.4.6影响血流量的各种因素经过处理后，血流量达到200～250ml/min,还有一部分病人可以达到250～280ml/min。透析后平均肌酐比透析前相比下降70%～75%。
2护理
初次透析的病人，应给病人讲解透析治疗的目的，过程以及可能出现的问题，减轻紧张情绪，增加安全感。给予病人舒适的体位及舒适的心理护理。
2.1特别是容易在透析中出现低血压的病人，首先要调节好透析室的温湿度。一般室温控制在22～25°C,湿度为55%左右，室内通风良好，避免环境温度过高过低给病人带来不良影响。准确测量患者的基础体温，并做好情况记录。
2.2当病人夜间出现急性左心衰时，不能平卧，胸闷，应立即给予半卧位，吸氧。加强营养，做好患者的饮食指导，个体化制定营养成分，保证充足的营养供应。保证患者的营养状态在2周内得到改善，机体的免疫力有所提高。
2.3为了能降低糖尿病肾病病人在血液透析中的发病率在护理过程中要密切观察病人的血压波动，定时多次测量血压，及早发现心脑血管意外的征兆。做好饮食指导，控制好血糖，进行心理疏导，创造良好的家庭、医疗氛围。多询问、安慰、鼓励病人与其家人沟通，告知病人注意事项，病人近况以及检查结果，以配合治疗。
2.4对于透析中出现的肌肉疼痛痉挛，向病人解释清楚，一但出现时，病人不至于惊慌失色；护士也可以及早发现异常征兆并及早处理；帮助病人正确认识疾病，解释疾病的发展过程，消除病人对疾病知识有限引起的焦虑、恐惧等心理。
2.5对于做磁疗的患者应指导病人正确使用磁块，包括放置时间（一般在透析结束后4小时至下次透析前日晚），放置部位（磁块贴于瘘管处皮肤表面或距离皮肤1～2cm处），自我观察方法，早期进行知识宣教，增强血透患者的自我保护意识，在行磁疗过程
中观察各种症状的程度、范围等，记录并比较是否有所缓解，瘘管是否通常，血管充盈度如何等。
2.6在血液透析中，护士应及时处理血流量的影响因素，回复满意血流量，提高透析质量。血压是影响血流量的主要因素。透析前应了解当日病人的血压状况，也可预冲整个血液通路，密切观察血压的变化，保证透析中良好的血流量；加强穿刺技术的训练，提高穿刺成功率，延长血管通路的使用时间。
在透析治疗过程中，注意观察病情变化，严密观察生命体征，遵医嘱准确及时给药，做好HD观察表的记录，及时解决解除透析过程中可能发生的不适。
透析治疗结束后，以压迫止血法止血；压迫点要正确，力度适当；动脉穿刺压迫止血时间要长。内瘘压迫既要不出血，又不能完全阻断血流。用听诊器在止血带的近心端可闻及血管杂音并可触及血管猫喘样震颤即可。
3讨论
维持血液透析时间较长、年老、体弱、合并多种疾病的病人容易出现低血压症状；一些患者由于经济困难，无力承担充分透析所需费用，透析期间增重﹥5%的患者，加大超率量，造成进一步的血容量减少，使血压降低。血透中发生的肌肉痉挛经常与血透中大量脱水有关，血管内低渗状态可直接引发肌肉痉挛，电解质失衡造成肌肉电生理异常，诱发肌肉痉挛，组织缺氧，造成肌肉痉挛。磁场可促进病理渗出物的消散，使白细胞吞噬能力加强，达到消肿，消炎的目的。应用磁疗对内瘘管周围出现的不良症状进行治疗和护理，并非绝对适用于任何血透患者，往往因患者的个体差异而有不同的反应，不同的磁场均有不同程度的效果。采用何种治疗方法效果会更好一些，都需要进行深入细致的观察与研究。
4体会
提高透析患者长期存活率及存活患者的生活质量，是从事透析工作的医务人员急需关注的问题。早期血透充分透析，防止并发症，加强营养支持，都需要医护人员与患者家属共同努力，做好宣教，实施每一项观察和护理，指导患者积极配合，是提高存活率及生活质量的关键。
参考文献
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