高杨赵刚（辽宁盘锦市中心医院急救中心124000）
【摘要】目的评价无骨折脱位型颈脊髓损伤手术治疗的效果及影响因素。方法回顾分析2005年9月至2012年3月48例成人无骨折脱位型颈脊髓损伤患者的临床资料，对入院时及术后随访时脊髓损伤程度按Frankel分级及JOA改善率评价治疗效果。结果所有患者获得9-62个月（平均27个月）随访，术后除Frankel分级A及B级患者各1例无恢复外，其余患者恢复1-4级。JOA评分较术前明显提高。结论分析颈椎原有的病变情况，针对脊髓受压迫节段选择合理术式对脊髓功能恢复至关重要。
【关键词】颈椎无骨折脱位脊髓损伤手术治疗
无骨折脱位型颈脊髓损伤是指影像学上不伴有颈椎骨折脱位的脊髓损伤[1]。孙宇等[2]研究表明，成人无骨折脱位型颈脊髓损伤，保守治疗的效果十分有限，手术治疗对远期脊髓功能的恢复产生积极影响。2005年9月至2012年3月,我院对48例无骨折脱位型颈脊髓损伤患者手术治疗效果报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组48例，男30例，女18例。年龄35-76岁，平均49岁。根据患者对受伤过程的回忆及头面部皮肤外伤情况，分析颈椎的受力方向：过伸型损伤33例，屈曲型损伤10例，损伤机制不明5例。受伤至手术时间12h-14d，其中伤后2周内入院急性损伤患者44例，3周以上的陈旧性损伤患者4例。
入院时均有四肢及躯干不同程度的疼痛、麻木、乏力、感觉障碍，四肢肌力减退，多数病例存在病理征阳性的上运动神经元损伤体征。
所有患者行X线及MRI检查均无骨折脱位征象，X线片示颈椎退变30例，MRI检查提示有不同程度颈椎间盘突出者32例。大多数患者伴有原发疾病影像，表现为颈椎管狭窄（C4-6多见）22例，黄韧带肥厚16例，后纵韧带骨化10例。
1.2手术方法
依据术前临床表现、体征结合X线、CT、MRI确定脊髓受压的部位范围以及受伤前颈椎原有的病变，选择合理术式，均在气管插管全麻下手术。受伤后48h内手术5例，48h-7d手术30例，8-14d手术8例,15-21d手术1例，21d后手术4例。术前全部常规牵引、脱水、营养神经治疗，其中18例急性脊髓损伤患者在伤后8h内行大剂量甲强龙冲击治疗[3]。
对于局限性脊髓腹侧受压患者行前路减压植骨内固定术，本组单节段MRI检查脊髓腹侧受压患者5例，行单节段突出椎间盘切除、椎体间植骨融合、椎体前方钛板内固定术；两节段者23例，行两个突出椎间盘间椎体次全切除、椎间大块自体髂骨植骨（或钛网植骨）、椎体前方钛板内固定术；对于多节段（包括3节段及以上）、MRI提示腹背侧均有压迫者18例，行后路单开门颈椎管扩大成形术，其中5例伴有创伤性颈椎不稳，在行颈后路单开门手术的基础上加用不稳定节段侧块钢板内固定、门轴侧植骨融合。另有2例多节段脊髓受压、MRI显示脊髓变细呈串珠样改变，一期前后联合手术减压固定。术后佩戴颈托制动、预防感染、脱水、短期内应用激素、营养神经，指导康复锻炼，定期拍颈椎正侧位片复查。
1.3手术疗效判定
手术疗效评价标准，采用术后脊髓损伤程度按Frankel分级及计算JOA改善率。JOA改善率=（术后评分-术前评分）/(17-术前评分）×100％。＞75％为优，50％-75％为良，25％-49％为可，＜25％为差。
2.结果
所有患者手术后症状得到不同程度改善，患者术前、术后脊髓功能改善情况（Frankel分级）见表1。术后除Frankel分级A及B级患者各1例无恢复外，其余患者恢复1-4级。患者术前JOA评分2-13分，平均7.4分；术后2个月JOA评分为8-15分，平均13.8分；末次随访时JOA评分为9-16分，平均14.2分；本组患者JOA评分改善率术后2个月及末次随访时为63.2％、76.3％。
表1脊髓功能改善情况（Frankel分级）
随访中无并发症发生，影像学复查未发现内固定物松动或断裂，融合节段12个月后均获得骨性融合。
3.讨论
无骨折脱位型颈脊髓损伤在临床上并非罕见，仅凭X线片容易造成漏诊误诊，随着MRI技术发展，为其诊断及治疗提供了质的飞跃[4]。党耕町等[5]认为该型损伤常在颈椎原已存在慢性退变的基础上发生，外力是造成损伤的主要因素。此类患者多为年龄较大伴有颈椎退变、椎管储备间隙减少的因素，轻微或中度外伤即可造成损伤，多为不完全损伤或中央管脊髓损伤比例高，易被漏诊或误诊[6]，保守治疗效果差，早期选择合适术式手术治疗可去除引起颈髓损伤的机械压迫因素，使脊髓充分减压，改善脊髓血液循环，坚强内固定及植骨可恢复椎间隙高度，稳定椎体间的关系，从而防止或减少脊髓的继发损害，对脊髓功能恢复至关重要。
无骨折脱位颈脊髓损伤根据病因及损伤机制分为三大类：①颈椎间盘突出压迫型，此种因素所导致的颈髓损伤比例较大，颈脊髓损伤程度与所受暴力大小及椎间盘突出的程度有关。②颈椎退变型，多见于老年人，大多数为轻微外力引起的损伤，此种损伤常导致严重脊髓损伤，愈合也欠佳。③脊髓挫伤型，主要由颈部过伸型损伤所致，脊髓损伤可能与节段性颈椎间不稳有关，此类型损伤易误诊及漏诊。
无骨折脱位型颈脊髓损伤治疗上首先要分析颈椎原有的病变情况，确定颈髓损伤的部位同时积极做术前准备，有手术条件的应尽早手术。手术时机把握得当可提高脊髓功能的恢复率，在伤后3-7d内手术减压尤其是在72h内手术有助于脊髓功能更好地恢复，此外还应结合影像学表现考虑手术时机[7]。
手术治疗术式的选择可依据术前MRI结合CT、X线片，确定颈脊髓受压的部位、范围以及受伤前颈椎原有的病变。对于局限性颈髓腹侧受压者，如单节段及双节段的颈间盘突出、退变性颈椎管狭窄、孤立性的OPLL,采用前路减压内固定术。对于多节段、脊髓腹背侧均受压者，如发育性颈椎管狭窄、多节段退变性颈椎管狭窄、多节段或广泛的OPLL、多节段颈椎间盘突出，采用后路单开门颈椎管扩大成形术治疗；伴有创伤性颈椎不稳者在颈后路单开门手术的基础上加用不稳定节段侧块钢板内固定及门轴侧植骨。总之，无论是采用前路还是后路手术治疗，选择术式均应根据脊髓受压的方向、累及椎体的数目、韧带结构的病理改变及患者的自身状况等因素。及时正确的扩大颈椎管，减轻脊髓水肿，改善脊髓供血，利于神经功能恢复。
通过对本组病例的临床观察，我们可以认识到：分析受伤前颈椎原有的病变，选择合适术式，对脊髓功能恢复至关重要。
参考文献
[1]ZipfelB,BuzS,HllmeineD,etal.Traumatictransectionoftheabnormalityinanadultpatient[J].JEndovascTher,2010,17(1):131-136.
[2]孙宇,蔡钦林,王利舜，等.无骨折脱位型颈脊髓损伤外科治疗随访观察[J]中国脊柱脊髓杂志，2002,12（2）：90-92.
[3]秦晓东，胡志毅，张宁，等.大剂量甲基强的松龙冲击治疗急性无骨折脱位型颈脊髓损伤的疗效观察[J].南京医科大学学报，2006,26（7）：601-602.
[4]DavisSJ,TeresiLM,BradleyWGJr,elal.Cerivalspinehyper-extensioninjures:MRfindings.Radiology,1991,180(1):245-251.
[5]党耕町,孙宇,刘忠军.无骨折脱位型颈脊髓损伤及外科治疗[J]中国脊柱脊髓杂志，2003、13（10）：581-582.
[6]秦晓东,张宇,胡志耀等.外伤性无骨折脱位型颈脊髓损伤的误诊及对疗效的影响[J]中华创伤骨科杂志，2008、10（5）429-430.
[7]ZhangZ,ZhouY,WangJ,etal.Acutetraumaticcervicalcordinjuryinpatientswithosodontoideum[J].JClinNeurosci,2010,17(10):1289-1293.[Epubaheadofprint].