梁峰姚建香（江苏省江阴市疾病预防控制中心214434）
【摘要】目的分析预防接种后发生死亡病例原因，总结预防接种工作经验。方法根据现场调查，综合分析患儿接种情况、死亡前临床表现进行综合分析。结果患儿按免疫规划要求接受乙肝疫苗第2针次和卡介苗接种,接种过程符合要求。患儿接种部位出血不易凝固，死前表现为口吐白沫，双手上举,死亡急速。结论死者被排除由于疫苗质量和接种操作不当引起死亡,分析可能由于接种疫苗后诱发婴儿晚发性维生素K缺乏症死亡。
【关键词】接种乙肝疫苗偶合死亡
【中图分类号】R186【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）27-0088-02
2012年10月，江阴市中医院出现1例34天婴儿接种乙肝疫苗和卡介苗第2天后死亡,现总结报告如下。
1基本情况和预防接种过程
1.1基本情况患儿，男，2012年9月20日出生于江阴市第五人民医院，为头胎足月顺产，母乳喂养，出生时未接种维生素K，患儿无先天性缺陷、无胎记,健康状况良好，籍贯四川，现住江阴市农村。出生当日即在本院产科接种首针乙肝疫苗,无不良反应。
1.2预防接种情况
按江阴市第五人民医院产科开出的《江苏省新生儿乙肝疫苗二联单》预约接种日期,患儿10月20日上午8:00至华士社区卫生服务中心预防接种门诊,接种卡介苗及乙肝疫苗第2针。接种前按要求询问病史、告知家属禁忌症、签告知书后,在右上臂三角肌接种乙肝疫苗(深圳康泰公司生产，批号20110417，效期2013年12月11日)；同时在左上臂三角肌外侧中部皮内接种卡介苗（上海生物制品研究所生产，批201109054-1，效期2013年9月27日）。疫苗均有批签发合格证，由江阴市疾病预防控制中心冷链配送，有冷链运输交接单，于冰箱4℃冷藏存储。接种人员具有护士执业资格及预防接种证，卡介苗接种培训合格。
1.3出现不良反应和死亡经过据患儿家长反映，10月22日患儿右臂接种乙肝疫苗后，接种部位出现出血不易凝固现象，10月23日上午，患儿家长发现患儿右臂接种部位有直径约3cm淤青，衣袖上有血液残留痕迹，遂至华士社区卫生服务中心预防保健科就诊，未予重视。患儿10月23日中午11点最后一次喂奶，后多次喂奶，均出现拒食、呕吐现象。10月24日凌晨1点，发现患儿口吐白沫，双手上举。凌晨2点喂水时量体温37℃。10月24日上午9点发现患儿精神萎靡，皮肤发冷，送华士社区卫生服务中心救治，由于病情严重，建议转诊，于10点40分转院至江阴市中医院，查体：神志不清，无自主呼吸，无心跳脉搏，瞳孔散大，四肢皮肤冷。于11点10分宣布抢救无效死亡。
2接种现场调查
华士社区卫生服务中心为集中式接种门诊，已达到规范化预防接种门诊要求，接种人员已取得《预防接种岗位培训合格证书》培训合格上岗，接种操作程序正确。乙肝疫苗和卡介苗及注射器均由均为江苏省疾控中心统一采购逐级下发的合格产品，疫苗贮存运输和接种实施过程符合国务院《疫苗流通和预防接种管理条例》和卫生部《预防接种工作规范》。该接种点服务地区使用该批号乙肝疫苗当日接种21人，当地累计接种291人，均无异常反应发生；该批号卡介苗当日接种11人，当地累计接种36人，均无异常反应发生。江阴市疾控中心疫苗由专人负责管理,专用冷库储存,出入库、冷链均有完整登记,冰箱温度记录均在2℃～8℃,符合冷链要求。据死亡婴儿家长反应,患儿在接种乙肝疫苗时,针刺部位出血不易凝固,出生时医院未使用过维生素K；同时家长否认死婴既往患病史、过敏史和家族疾病遗传史。
3讨论
患儿接种前健康状况良好,接种后2天死亡。根据患儿临床表现,排除过敏性休克引起的死亡。根据现场调查,接种过程符合免疫程序和操作规范,疫苗渠道正规,管理符合冷链要求,排除了由于疫苗质量和接种操作不规范而引起；再根据患儿出生34天,纯母乳喂养,接种乙肝疫苗后第1天发现接种部位有淤青,婴儿拒奶和呕吐,口吐白沫,起病急、病变快等特点,经专家会诊，认为是由于患儿自身体内存在维生素K缺乏,接种疫苗后诱发婴儿晚发性维生素K缺乏症并颅内出血死亡。
资料提示存在维生素K缺乏的患儿接种第2针乙肝疫苗危险性较高[1],近年来也常有新生儿接种乙肝疫苗时偶合晚发性维生素K缺乏导致出血的报道[2，3],轻则局部血肿,重则颅内出血不止而导致死亡。这在母乳喂养及未添加辅食的婴儿中更容易发生,农村多发。如经验不足或未做详细检查,也可能会认为与接种乙肝疫苗有因果关系。在大量的预防接种对象中,不可避免会遇到个别偶合、诱发和加重原有疾病的病例。我国2005年颁布的《疫苗流通和预防接种管理条例》中,将偶合、诱发和加重原有疾病3种情况统归为偶合[4]。
因此,有出血性倾向的儿童,单纯肌内注射都可引起严重的血肿和其他症状,应密切关注。家长和基层医务人员应提高对本病机制的认识,如出现局部渗血较快,压迫止血无效时,应及时补充维生素K或紧急转院,有助于本病的治疗和抢救。目前有些地区在婴儿出生时即注射维生素K,对预防本病的发生有一定帮助。
2002年我国将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫，对新生儿进行常规接种，部分新生儿可能患有的潜在的严重的先天性疾病，没有明显的体征表现，接种时很容易偶合其它的疾病，如维生素K缺乏并颅内出血、婴儿猝死综合症等，给乙肝疫苗接种工作带来不良影响。日常工作中应注意：保证冷链运转正常，疫苗管理规范，预防接种实施过程符合要求；要加强乙肝疫苗接种疑似异常反应的监测、诊断和处理；偶遇本类事件应保持冷静，稳定家长情绪，做好沟通工作，并及时联系上级专家会诊。
参考文献
[1]福建省卫生厅、省疾控中心.福建省扩大免疫规划培训班资料[R].2008.
[2]叶雪莲,蓝燕.1例接种乙肝疫苗后偶合颅内出血病例的报告分析[J].中国热带医学,2003,3(6):6.
[3]肖福明,罗兴尧,陈由明等.一例接种乙肝疫苗疑似异常反应死亡病例分析[J].海峡预防医学杂志，2011,2（17）：93-94.
[4]谢广中,刁连东,王树巧,等.预防接种的反应和处理[J].第3版.上海:上海科学技术出版社,2009:161.