覃延华
（中山市黄圃人民医院办公室528429）
【摘要】目前，大部分基层医院，尤其是经济欠发达地区的医院的病案管理普遍存在计算机、信息化管理投入不足、人员配备不够、法律法规意识不强、档案开发利用欠佳，病案管理整体跟不上医疗形势发展要求的问题。本文着重分析问题的具体存因，并提出改进建议，期望基层医院以逐步投入、不断推进的工作方式加强软硬件建设，强化继续教育，提升病案管理综合能力，促进病案管理工作的进一步改善，进而提升医疗管理质量。
【关键词】病案管理薄弱环节基层医院
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）02-0051-02
医学是多学科、多技术的综合运用。而病案是医学各学科、技术资料的集合体。完整的病案是一项科研总结的理论与实践的写照,是医院管理的重要组成部分,它以其原始资料性、不可再生性及重复利用性日益受到医院管理者及各个方面的重视。病案质量一定程度上代表医院的管理水平。因此完整、全面地收集病案资料,科学地管理,切实做好病案信息的开发和利用,大力推进病案管理工作标准化、规范化、制度化、科学化管理,对医院领导的科学决策和医院现代化建设极为重要。近年来后病案管理已经成为医院等级评审目标管理工作的重要组成部分，病案在医疗工作及医学科研中的地位越来越重要。
但目前在基层医院的病案管理中还存在不少问题。本文从病案管理质量、工作环境设施、病案管理人员继续教育、病案信息开发利用等几个方面，探讨当前基层医院病案管理中的不足，从而使我们努力适应新形势要求,共同作好病案管理工作。
1.医护人员的病案法律责任意识不强，病案书写未能达到要求。
病历档案是关于临床医学科学的档案资料,它完整地记录了病人历次的检查、治疗和转归的全过程,以及与疾病有关的所有问题。是病人就医期间身体和心理情况的真实反映,也是人们向疾病作斗争的原始文献。从一定意义上讲它也是临床医学的法定文件。许多医护人员没有认识到病案在医疗、教学、科研中的重要作用，更没有意识到病案的法律效应。从而对病案书写重视不够,病案质量存在严重问题；病案归档慢，从而造成复印病历时衔接有问题；甚至因[1]为病案书写不及时、医护病案脱节、电子病案粘贴不当、上级医师把关不严、法律意识淡薄等，致使病案存在问题最终酿成患者与医院打官司的纠纷越来越多，在医疗赔偿案中医院损失也不少。在临床工作中还有部分医师重视病房病历书写，而忽略了门诊病历书写，这也导致了诸多的医疗纠纷。还有的医务人员在书写和保存病案时不甚了解自己所肩负的法律责任，在病案记录、形式、保存、传递、保管利用中行为不规范，从而造成病案质量差，影响了医疗质量。为了提高全体医务人员的法律意识,我们需组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》，就易引发医疗纠纷的病案展开分析讨论,使医务人员通过真实的案例,进行经验教训总结,树立以预防为主的理念,切实做好本职工作，履行好自身的职责。
2.病案室条件差，未能达到要求的标准。
目前，很多基层医院病案室普遍存在病历档案管理硬件差、设备陈旧、环境较差的情况。有的医院积存的大量病历档案因缺乏足够的保管空间，只得把形成较久的病历档案捆扎起来存放，从而使一些有价值的档案得不到及时有效的开发利用。
对于病案室的环境建设有严格的要求：硬件方面，病案室需要足够的存放空间，要有良好的控温通风设施，因为病案室存放着大量的纸张病案，温度应控制在14-18℃，相对湿度应在50-60%较为适宜。同时，病案室采光要符合要求，避免阳光直接照射病案，使病案纸张变黄易碎。而人工光线照射，应用钨丝灯为好。最后要做好“四防”工作，定期检查电源及消防器材的效能，做好防火、防虫、防鼠、防霉等，确保病案完好无损，提高利用价值。
软件方面，目前在基层医院中运用计算机及网络技术管理档案的较少，基本还是手工收集、检索，信息量小，不利于档案的收集、利用和开发。病案管理内容具有多样化和具体化，为适应现代化科学管理，我们要从硬件及软件两方面进行改进。要改变传统的病案管理模式，运用科学管理模式提高效率，对于长期积累的大量病案资料，要引进先进技术设备，对其进行科学统计处理、整理和保存，应用微机编制索引，拓宽检索途径，逐渐实现电子病案和全光盘病案。这样，既可减少存贮空间，提高病案的管理效率，又为实现微机联网实现病案信息资源共享奠定基础。
3.病案管理人员专业继续教育存在的主要问题。
国外大专院校毕业注册的病案管理员和技术员,每年都要参加一定时间的继续教育,否则将被取消职业注册资格。广东省病案管理委员会每年组织有关病案管理知识的短期培训班1-2次,但每次参加培训的人员都不多。据统计,每年接受再教育的人员不足30%[2]，以至于市级不敢举办，应考虑将病案人员的继续教育作为晋升、提级、提拔的条件之一。
4.病案室合理的人员配置在病案管理方面有着非常重要的意义
主要体现在:有利于病案室自身职能的充分发挥;有利于建立科学规范的管理流程;有利于发掘和整合更多的病案信息资源;有利于病案室工作效率的提高;有利于配合医学事业的整体发展。目前，病案室人员配备不足，业务素质不高普遍存在于基层医院。因此,我们必须一方面配齐配强病案人员，充实专业人员队伍，另一方面狠抓继续教育，开展病案学术交流，选派骨干外出进修，努力建设一支适应医疗改革发展需要的病案专业队伍。
5.病案信息开发利用不足。
在管理好病案的同时，我们还应抓好对病案资料的开发和利用，加强横向联系，实现开放性的现代化病案管理。目前，医患纠纷、住院医疗保险纠纷不断增多，对病案资料的需求量大和利用率高。我们应打破传统观念，从被动封闭型转为主动开放型。在卫生行政部门的统一组织和协调下，将现代信息网络运用于病案管理，扩大病案信息来源，实现资源共享，突破病案资源利用的局限性，更好地为医患双方的救治、诊疗和科研教学服务，为构建和谐文明的医疗环境服务，为满足医疗、教学和科研等各方面的需要服务。有研究表明，我们的科研成果和学术论文80-90%都是在分析、总结各种门、急诊、住院病案资料基础上产生的。没有病案的真实性就没有科研工作的严肃性；没有病案的准确性就没有科研工作的科学性；没有病案的真实记载就没有科研工作的实践。总之，没有病案资料就不能系统地用数据来对比来说服,来阐述一个创新观点，来让人们认识和接受新的医学理念。
目前，在基层综合医院，还缺乏对病案信息资料进行现代信息技术处理的手段，无法把繁杂的信息群较直观地提供给决策者，为决策者提供耳目作用和科学管理医院的依据。实践中，临床信息传到病案室后，不能及时反馈回临床科室，无法实现医疗质量的循环式管理。而院内传输和远程会诊，也要求病案管理技术与之相匹配，病案管理不实现现代化，将无法满足以上要求。因此，医院必须改变病案室过去以收藏病案为主的工作模式，逐渐向建立高效能数据库，开发病案信息资源，提高信息储存率，发挥信息共享的电子病案室方向努力。
参考文献
[1]许德华，华立，李宗泽.从医疗赔偿看病案管理的重要性[J].中国病案,2011,12(7):5-6.
[2]陈丽纯,裘以冰.新形势下病案管理人员素质要求[J].中国病案，2012,8(10):32-33.
[3]黄永春，新形势下市县医院级医院病案管理规范化措施研究，中外医学研究，2011，6（9）139-140.