饶向红（江苏省沛县人民医院CT/MRI室江苏沛县221600）
【中图分类号】R2【文献标号】A【文章编号】2095-7165（2015）17-0020-02
三叉神经痛指发生在面部三叉神经分布区域内电击样、刀割样、针刺样、撕裂样及烧灼样疼痛，以第二支上和神经、第三支下颌神经的口耳带及鼻眶带常见。发病年龄多在40岁以上，女性较男性多见，三叉神经痛的病理发展非常复杂，血管压迫、血管畸形、肿瘤、炎症等均可引起三叉神经痛。临床上把三叉神经痛分为原发性和继发性，原发性多见。目前，大多数学者认为原发性三叉神经痛的最常见原因示异常的血管压迫三叉神经出脑干段（RENrootentryzone）所致，研究认为，责任血管（小脑上动脉、小脑下后动脉、小脑下前动脉、椎动脉、基底动脉及一些小静脉）的分支畸形、搏动和压迫示产生三叉神经痛的主要原因。
三叉神经出脑干段位于后颅窝，在X线平片上无法观察，X线血管造影仅能显示脑部血管走行而无法同时显示神经，且为创伤性检查，存在一定风险；CT横断面中由于三叉神经所在部位有骨骼所产生大量伪影，严重影响了对三叉神经出脑干段的观察；增强CT扫描也只能显示血管增粗或位置异常，它们均不能明确血管与神经解剖关系，对本病诊断有较大局限性；随着影像技术的发展，MRI作为一种无创性的影像学检查方法应用于本病的诊断，其快速成像、重建技术等应用于临床，对桥小脑角区（CPA）的神经血管结构，大多数病例能够直接显示三叉神经周围血管及其相互关系。近年来，随着成像序列的应用及一些特殊软件的开发，使脑血管和神经同时显示，特别是后颅凹微血管减压术（MVD）［1］所要显示的桥小脑角区神经血管结构清晰成像成为现实。目前，微血管减压术（MVD）已作为原发性三叉神经痛的常规治疗手段［2］。因此，明确三叉神经与周围血管关系，对确定治疗方案、选择外科手术及监测预后有着至关重要的作用。
大量研究证明，原发性三叉神经痛患者责任血管压迫在三叉神经桥前池内段根进入区（REI），即神经根入脑干前0.5-1.0cm范围内，该区域是神经中枢和周围髓鞘的交换区，对血管压迫敏感，易发生脱髓鞘改变而形成短路，并且神经根脑池段其他部位压迫也同前引起症状，清晰显示桥前池段三叉神经及周围血管关系的解剖细节是关键。由于磁共振具有较高的软组织分辨力，多平面、多参数、任意方位成像，安全、无创，因而成为脑神经及其结构的最佳成像方法，为微血管减压手术及术前治疗方案的制定、术后预后评估提供了有力依据。
采用日本东芝1.5T超导磁共振成像系统，使用头部8通道线圈扫描先行头部定位扫描及常规横断位T1WI、T2WI及矢状位T2WI扫描排除三叉神经区器质性病变，然后约于桥脑中脑水平三叉神经走行区行3D-SSFP序列扫描，扫描参数为：TR/TE=10ms/5ms，激励次数2.0，层厚0.8mm，矩阵256x256，FOV20x20，层数44层，扫描时间144s。采用多平面重建（MPR）及最小密度投影后处理，显示三叉神经与血管的关系。扫描要点：以脚间窝层面为扫描定位中心，行常规头颅横断面扫描，扫描范围自延髓至中脑，扫描前摆位力求左右对称，矢状位听眦线一定要和地面垂直，眉心置于线圈中心，在矢状面定位像上定轴位时，所选层面一定要在桥脑延髓中段桥延沟水平三叉神经走行层面上，在轴位原始图像上定斜矢状面示，定位线与单侧三叉神经走向平行，尽可能用小视野薄层扫描。
3D-SSFD序列是一种稳态自由进动梯度回波技术，使用较大的翻转角，横向磁化矢量在连续激发中仍被利用形成信号，用于在极短的TR下产生高信噪比图像。因此，即使TR缩短，但由于相位重聚的原因依然可获得较好的图像质量，另外，由于横向磁化矢量较大，导致组织T2时间延长，而射频脉冲的重复时间比组织的横向磁化时间短，因而组织的T2权重增加，T1权重减小。选层梯度和读出梯度采用平衡设计，在多个梯度方向重聚磁化矢量，可消除匀速血流产生的相位差。脂肪和水的T2/T1值较大，呈明显高信号，其他成分均为低信号，对比良好。脑脊液中的血流及神经主要以位置及走行方式来鉴别，形成该序列图像上的神经与脑组织呈等信号，而邻近的血管由于流空呈低信号，二者在高信号脑脊液的衬托下显示非常清晰，因而对三叉神经痛的病例显示微小病变有很大优势［3-4］。
3D-SSFP的优点为脑脊液搏动和磁敏感伪影减少，颅神经与脑脊液信号对比明显，后处理图像立体、逼真，任意角度旋转可使各部分完整暴露。缺点为软组织间缺乏对比，对周围无脑脊液存在（如面神经岩骨内段）或脑脊液存在少的神经不能充分显示，软组织与骨结构的对比也很差，上下有不可消除的卷折伪影，因此，扫描范围比真正需要的范围大。近年来，国内外［5］越来越多的文献报道，3DSSFP序列在显示三叉神经与周围血管关系方面有较高的诊断价值。
3D-SSFP序列所得到的图像为横断面原始图像，责任血管与原始图像并不一定在同一平面上，因此图像后处理非常必要，包括对横断面原始图像进行冠状、两侧斜矢状、垂直神经断面等多平面重建（MPR）技术。斜矢状面重建与三叉神经脑池段平行，可以显示三叉神经脑池段全程及平行于三叉神经走行的血管［6］，冠状面或垂直三叉神经脑池段断面显示神经与血管上下左右压迫关系较好，因此，可以有利于检出从各个方向对神经进行接触的血管以及神经受压推移的方向，这从单一的横断面图像上难以得到完整的信息，尤其对于多根血管压迫的三叉神经来说，多平面重建更为重要。原始图像结合多平面重建可以给外科大夫的手术提供重要的参考价值。
总体来讲，斜矢状面的敏感性、特异性及准确率最高，冠状面最低，可能是三叉神经在冠状面上显示范围较小，或者是少数三叉神经痛是由于细小静脉压迫所致而出现假阴性。
自2013年8月至2014年11月，共收集15例三叉神经痛患者资料，其中有12例行微血管减压经手术证实，发现疼痛侧三叉神经均与邻近小血管有不同程度关联。采用倪红斌［7］等根据神经血管之间的关系分4种类型，1、压迫关系：2个以上层面显示神经与邻近血管之间相接触，其中至少1个方位显示神经血管接触部位有神经受压或变形；2、接触关系：2个以上层面显示神经与邻近血管之间相接触；3、可疑接触关系：仅能在1个层面上显示有神经与邻近血管接触的表现；4、无接触关系：各层面均显示神经与邻近血管之间无接触。
三叉神经压迫部位及责任血管来源的判断：国内李玉侠等［8］研究340例血管压迫性三叉神经痛病人，结果87.5%显示血管压迫三叉神经根进入区（REZ）处，12.5%显示血管压迫三叉神经节前段（PGS）处，桥池段入三叉神经门的部分为门进入区（PEZ），未发现压迫血管，与国外文献报道一致。其中，90%为动脉，10%为小静脉，动脉主要为小脑上动脉SCA、小脑下前动脉AICA、基底动脉BA，桥脑横静脉与桥静脉是最常见的致病静脉血管。有学者认为，小脑上动脉由于较粗，其上方有小脑幕限制，当该动脉发生血管硬化，引起弯曲、变粗等病理变化时不能向背侧伸展，而可能向腹侧压迫三叉神经，故引起三叉神经痛。
总之，REN处神经血管压迫或接触示引起原发性三叉神经痛的主要因素，MRI具有无创、安全等优点，是诊断原发性三叉神经痛的一项比较可靠地影像学检查方法，多平面重建将有助于提高MRI检出的敏感性、特异性和准确性，3D-SSFP序列可以直观显示三叉神经和致病血管，明显降低了扫描层厚，极大提高了组织分辨率，已成为三叉神经痛最有意义的检查方法之一。
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