李杰周强
（重庆市第七人民医院骨科重庆400036）
【摘要】临床带教是医学教育的必经历程，是医学生转变为临床医生的关键进程，是将书本理论知识转变为临床实际工作的重要过程，是培养医学生临床思维的必然途径[1]。但是目前我国医患关系十分紧张，已严重影响医学生参与正常临床实习工作，造成医学生对教学大纲所要求掌握的基本技能、基本操作生疏[2]。为了使医学生能从经临床学习中得到利益最大化，为了使临床教师在临床带教过程中风险最小化，医学模拟教学成为现代医学教学改革的必经之路。
【关键词】模拟教学法；骨科；临床带教
【中图分类号】R3【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）19-0319-02
1.医学模拟教学法概述
医学模拟教学是指利用医学模拟技术创造出仿真临床模拟场景和模拟病人，代替真实病人进行临床教学和实践的教育方法，是模拟教学在临床医学的扩展应用。一般与现代电子技术、通信技术、计算机编程技术、多媒体技术等紧密结合，随着各种现代技术的快速发展，医学模拟教学已取得了巨大进步，现代医学教育也逐步进入了全新的模拟教学时代[3]。我国是最早使用医学模拟教学法的国度，其历史可追溯到宋朝仁宗天圣4年，当时作为医学模拟训练器材的“天圣铜人”，不仅作为针灸教学的模具，也成为了考核的模型。而随着时代的发展，现在的医学模拟训练器材按功能可分为示教模型和培训模型两大类，前者为基础解剖模型，后者又分为局部功能性模型（parttasktrainer）、计算机辅助训练模型（computerbasedtrainer）、虚拟现实和触觉感知系统（virtualrealityandHepaticsystem），以及生理驱动型模拟系统（physiology-drivensimulator）[4]。从按照医学模拟教学法的概念来看，“模拟患者”（simulatepatientSP）教学，也属于模拟教学的范畴[5]。模拟患者（simulatepatient）的概念最早于20世纪70年代由美国提出，指从事临床医疗工作或轻症患者，经过培训后，能准确表现患者的部分临床症状和体征。起到扮演患者、充当评估者和指导教学3种作用。应用SP能够评价许多笔试不能评价的技能，如医患交流、沟通技巧和体检的手法等[6]。目前，美国大部分的医学院已经建立了医学模拟中心，我国大多数的医学院集中在开发基础技能操作实验室，虽然也有很多知名院校建立了医学模拟中心，但大多还不是很成熟[7]。从当前情况来看，模拟教学法虽然已经广泛应用在我国临床医学教学改革探索中，但要充分发挥其在临床带教的作用还有很长一段路要走。
2.医学模拟教学法在骨科临床带教的应用
根据医学院教学大纲要求，将医学生到骨科临床实习所需掌握的科目，结合科室自身情况，按照临床可操作性的高低、风险性的大小及医患配合性的难易进行分类，分为临床日常科目、模拟训练器材介入科目、模拟患者介入科目三大类。临床日常科目是指在临床工作中便于操作，风险较小，无需医学生及患者直接接触，如各种定义、临床表现、诊断及治疗原则等，此类科目按照教学大纲要求，常规教学即可完成；模拟训练器材介入科目是指在实际临床上操作较困难，实际操作过程中，患者抵触情绪较大的科目，如清创缝合术、手法复位术、小夹板及石膏托外固定术等，此类科目予以使用局部培训模型，可反复进行培训，直接医学生掌握所致；模拟患者介入科目为临床接触患者密切，在临床实际操作难度大，存在严重的医患纠纷可能的科目，如实际临床工作中的询问病史、收集临床资料及专科查体等，此类科目需高年资教学医师模拟患者，高度还原实际临床工作情况，帮助医学生促进其临床思维的建立。
3.医学模拟教学法在临床带教的重要性
骨外科学是一门专业性、实践性极强的学科，需要医学生在临床日常教学活动中可获取专科特异性的症状和体征，这注定了骨科临床带教需要大量的临床教学资源及丰富的实习经历予以支持。但是随着我国医疗模式的改革，当前医疗市场十分混乱，加之相关法律规章的不完善，不实媒体舆论的渲染使得医患关系更加紧张，典型而愿意配合的患者越来越少[8]，骨科的临床带教面临一系列严峻的问题。具体来说，一方面，是随着高等医学教育规模扩大，临床教学资源越来越匮乏；另一方面，患者的法律和自我保护意识也越来越强，医患关系越来越紧张，患者不愿意配合教学，拒绝医学生观摩与操作。加之，按照《中华人民共和国执业医师法》规定，不具备医师资格的人员不得在病人身上进行创伤性操作[9]，这些无形的枷锁已成为当代医学教育发展的新的“三座大山”。而模拟教学恰能规避以上风险，更能适应现代社会的需要。医学模拟教学为医学生提供了大量接触临床的机会，可以有效提高医学生的实际操作能力，建立医学生的临床思维能力。模拟教学注重提供真实的临床环境，并且以更符合医学伦理学的方式进行教学。可进行大量的医疗操作，如清创缝合术、手法复位术、小夹板及石膏托外固定术等，并能对施加其上的操作进行评。相对于过去传统的教学来讲，模拟教学不仅高度还原了真实的临床环境，医学生宛如面对真实的患者，极大地拉近了教学与实践的距离；而且还提供了一个安全的教学环境，减少了医学生们在临床实践中发生医疗纠纷和事故的概率[10]。最后，模拟教学在培养医学生良好的职业习惯方面也起到了积极作用，更能适应现代社会的需要。
4.医学模拟教学法在骨科临床带教的评价
从师资方面来看，以往承担临床带教任务的医师都是临床一线医师，他们既肩负着繁重的临床工作，又要兼顾繁琐的科研任务，往往把临床教学任务看成是医疗、科研任务以外的附加工作[11]，加之当前医疗环境恶劣，导致他们不愿意将大量时间、精力，投放进教学之中。在使用模拟教学法后，带教医师仅需要使用示教模型和培训模型，就可以培训医学生掌握大纲所要求的临床技能，并按照相关规定进行考核，医学生考核合格后再接诊由高年资带教医师所扮演的“患者”，模拟日常的诊疗活动，已达到培养医学生临床思维的目的。从原来的人对人的培养，转变为物对人的培训，有效的节约了医疗资源，并充分的给带教医师减压。在使用医学模拟这样安全的、高效的、同质性的教学法后，带教医师愿意将精力投放在的教学实践中，从师资方面提高教学质量。从学生方面来看，大多数同学在实习节段承受着升学或就业的压力，对于实习往往是得过且过，加之骨科临床教学内容多、实践性强、实习时间短、患者不愿意配合教学，医学生在进入临床实习后常常感到茫然，教学质量得不到保障。而在使用模拟教学法后，医学生可以安全的、反复的在示教模型和培训模型上进行临床技能的培训，提高了骨科临床技能教学的效率[12]。并通过模拟患者来学习临床上的常见病、多发病，使教科书上的理论知识转化为自身的“临床”经历，充分调动了医学生的学习兴趣。
医学模拟教学的出现虽然弥补了传统医学教学的不足，减少了因教学活动而产生的医患纠纷，对医学生临床技能的培训、临床思维的培养都具有重要意义[13]。但是医学模拟教学也有不足之处，由于医学生所面对的不是真实的患者，不利于其心理素质、团队合作能力、语言表达能力等综合能力的培养[14]，医学生在真实的临床工作中对自己的操作没有信心，达不到预期的培训效果。
临床教学是需要大量的临床实践及经验积累的学科，模拟医学教学可以为医学生提供各种临床罕见症状的实践机会，不仅优化了教学，而且还弥补医疗资源的缺乏。临床教学中还应该不断创新，实现教学的现代化、标准化、同质化及规范化来保证教学质量[14]。模拟医学教学为传统医学教育注入了新的活力，是未来医生培养的重要手段，在医疗教育中具有重大的意义。
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