【中图分类号】R656.8【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)13-0073-02
急性阑尾炎在普外科疾病中发生率较高，占腹腔手术的首位，卵巢破裂在临床上也并非罕见。二者可单独存在，其病机已十分明了；但也可同时发病，有时互为因果，急性阑尾炎可因炎症刺激卵巢充血水肿诱发破裂。卵巢破裂也可因血液刺激阑尾发炎或激惹腹膜致右下腹痛。
1临床资料
女性患者，31岁，已婚。因转移性右下腹痛3天，入院前3天不明原因感上腹及脐周持续疼痛。1天后上述疼痛减轻，出现下腹部疼痛，以右下腹为主，同时伴有畏寒、发热、恶心、呕吐等现状。月经史15岁3～5天/28～30天，末次月经1996.1.12，生一男婴。入院检查：T38.6℃，P90次/min，R22次/min，BP12/8Kpa，急性痛苦病容，二尖瓣区可闻及Ⅱ级粗糙的收缩期杂音，中下腹较丰满，全下腹均有压痛、反跳痛，肌紧张（＋），但以右下腹为著，移浊（±），腰大肌试验（＋），闭孔内肌试验（＋）。血常规：WBC15.2×109/L，Hb85L，N0.80，L0.20，腹部X级透视示：右侧腹脂线欠清，可见散在肠充气。入院当日作McBurney切口行阑尾切除术，术中发现腹腔有血液约500ml±，左侧卵巢约9×7×8cm，有3cm裂口，且有活动性出血，右侧卵巢正常大小，阑尾位于右髂凹内，长约7.0cm，粗1.6cm，充血水肿，远端为黑褐色、有脓苔覆盖，大网膜下移包裹阑尾。延长切口常规切除阑尾和修补左侧肿大破裂卵巢，术后12日痊愈出院。病理诊断：①急性坏疽性阑尾炎；②左侧卵巢黄体襄肿破裂。
女性患者，转移性右下腹痛伴发热2天急入院。2日前不明原因的出现腹疼痛，伴发热，无恶心、呕吐及腹泻。月经史12岁6～7天/30～40天，末次月经为病前25日。入院查体：T38.6℃，P88次/min，R21次/min，BP12/8Kpa，急性痛苦病容，心肺（-），腹平坦，无肠型，右下腹压痛，反跳痛，肌紧张（＋）。血常规：WBC14.4×109/L，Hb116g/L，N0.86，L0.14，入院当日以急性阑尾炎手术。发现腹腔有不凝血约300ml±，阑尾位于结肠下位，直径约0.50×4.0×4.0cm，右侧卵巢3.0×3.0×2.5cm有一处破裂出血，为陈旧性，常规切除阑尾，修补卵巢破损，右侧卵巢取活检少许，术后8日痊愈出院。术后病理诊断：①右侧卵巢黄体破裂；②急性阑尾炎。
2案例分析
典型阑尾炎的临床症状已为人们所熟知，但对缺乏典型症型的病例与相关疾病的鉴别诊断就显得尤为重要。就卵巢破裂而言，主要表现为急性下腹痛和腹腔内出血相应的症征，缺乏阑尾炎转移性右下腹痛的特征，体温及白细胞计数无明显改变，恶心、呕吐等胃肠道症状也不如阑尾炎明显。卵巢破裂的原因是多种多样的，不同类型的卵巢破裂表现也不尽相同，在鉴别诊断方面附表可供参考急性阑尾炎和卵巢破裂单发较易区别。但二者并发时，鉴别较为困难，易造成漏诊或误诊。临床上把卵巢破裂诊断为阑尾炎的病例并非罕见。怎样才能减少或避免误诊或漏诊呢？①对女性患者，在阑尾炎等急腹症的围手术期要高度重视卵巢破裂，宫外孕，卵巢襄肿蒂扭转等妇产科疾病的鉴别诊断；②必须要有严谨的工作态度，特别是经某专家确诊或经某上级医院“确诊”这类病人，易被他人牵着鼻子走路，人云亦云，这也是造成临床误诊的常见原因；③详细的询问病史和仔细全面的查体是避免漏诊误诊的前提，对于女性患者，特别注意月经生育情况和阴道流血情况等。该2例病案如术前能仔细叩诊、作B超检查、腹穿、后穹隆穿制等常规检查，术前不难作出准确全面的诊断；④加强各专业科室的会诊意识，重视术前讨论是避免盲目手术，减少误诊误治的重要途径；⑤术中详细全面探查也是发现问题，解决问题，降低再次手术率的途径之一。
3治疗
急性阑尾炎和卵巢破裂二者并发时，有无菌手术和有菌手术同时进行引起盆腔感染扩散之虑。如阑尾炎症不重，则不必同时切除阑尾，以处理卵巢病变为主，术后辅以抗炎、对症等治疗即可；如阑尾已化脓、坏疽，则处理卵巢破裂的同时行阑尾切除术，并充分引流腹腔即可。
关于卵巢破裂的处理原则，我们认为应根据年龄、生育情况、破裂程度、病变性质等采用单纯修补、病变卵巢部分或全部切除。二者并发时，术前必须对病情充分估计，选择适当的切口，如已经采用McBurney切口，同时行两种手术操作有困难时，需扩大原手术切口或关闭McBarney切口另作右下腹探查切口方能安全施术。