山东省德州市夏津县人力资源和社会保障局山东德州253200
摘要：针对农民工的医疗保险，理论界说法不一。有观点认为应将其完全纳入城镇医疗保险，有利于中国的城镇化建设；有观点认为，应将农民工完全纳入农村社会保障体系中，即正在试点的新型合作医疗中；还有观点认为应专门为农民工设置适合他们特征的综合保险。应根据农民工自身的特点，建立真正适合他们的医疗保险制度，以实现城乡社会保障一体化的发展。
关键词：农民工；城镇医疗保险；新型农村合作医疗
一、中国农民工医疗保险现状
1.实施现状。
现阶段，中国政府正在加强城镇农民工社会医疗保险的建设，主要有以下三种模式：（1）农民工参与城镇职工基本医疗保险。由于农民工参与的这种医疗保险缴费率较高，而农民工工资水平较城镇职工低，因而参加的人数较少；（2）大病（住院）医疗保险。该保险缴费率较城镇职工基本医疗保险水平低，不设个人账户，只报销大病（住院）费用的一定比例；（3）综合社会保险。该保险为农民工提供综合待遇，由工伤待遇、医疗待遇和老年补贴待遇组成。其中医疗待遇主要解决住院医疗费用，根据农民工参加综合保险时间的长短享受相应的住院医疗补助费，还设立日常医药费补贴项目。同时，中国政府于2003年下半年开始实施新型农村合作医疗制度。目前已经实现了覆盖中国农村居民的目标。对于缓解农民因病致贫、因病返贫，实现全面建设小康社会目标具有着重要的作用。
然而，中国有一支庞大的农民工队伍，而且人数每年呈上升趋势，他们常年或季节性外出打工，与经常性在农村务农靠农业收入的农民有所不同，是否将他们纳入新型农村合作医疗理论界说法不一。农民工流动就业以青壮年为主，假若这部分在城务工的农民工参与城镇职工基本医疗保险，逆向选择的情况就很难避免，这样新农合的基金就很不安全。将在城务工的农民工纳入到城镇基本医疗保险，较高的缴费率使他们望而生畏；将他们纳入到新型农村合作医疗，又会给长期在城务工的农民工带来一定的操作手续上的麻烦，因此，农民工这个边缘性群体的医疗保障问题一时间将成为中国医疗保障体系建设中必须面对并解决的重要问题。
2.研究现状。
（1）认为应将农民工纳入到城镇职工基本医疗保险，与城市人享受同等待遇。中国已经有部分省份在试点，然而由于参加城市职工基本医疗保险的缴费率较高，到目前为止，由于缴费率较高，大多农民工工资水平较低，且部分将工资寄回家中，无法同城镇缴纳同等费率的医疗保险费用，因此参加者数量极其有限。（2）认为应将农民工纳入到农村社会保障制度中。按这种思路农民工的医疗保障应参与农村现阶段正在试点的新型农村合作医疗。该医疗保障制度主要以保障农民的大病治疗为主，以家庭为单位参与，政府、集体、个人共同集资，采取“以收定支、略有结余”的原则，防止农民（包含农民工）因病致贫、因病返贫。（3）郑功成提出“分类分层”构建农民工医疗保障，即将农民工分成三大类：第一类是已经城市化的农民工；第二类是季节性农民工，他们只在农闲时出来打工；第三类是大量的流动农民工。这种划分方法有利于为农民工“量身定做”适合他们自身特点的医疗保障政策。即已经城市化的农民工，应将其纳入到城镇职工基本医疗保险的范畴，季节性农民工只在农闲时才进城打工，一年中较多时间待在农村务农，应把他们纳入正在试点的新型农村合作医疗中；对于流动性农民工，国家很难较快出台相应的政策。（4）为农民工建立一种独立于城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗的社会保险，即综合保险。该保险由市劳动保障局主管，由劳动保障行政部门的外来人员就业管理机构经办，三个保险待遇中包含农民工的住院医疗，其缴费率固定，费基完全统一，待遇一次性发放。
二、存在的问题及原因分析
1.将农民工完全纳入到城镇职工基本医疗保险中不可行，原因如下：（1）中国农民工流动性较强，虽然中国以省作为社会保障的统筹单位，然而实际上多数省仅停留在县市统筹的水平上，农民工跨省、跨县市流动就业，因相互间标准不同，其医疗保险转移操作性差，同时还存在着进城农民工在务工期间缴纳了一定医疗保险费，而当其年纪大了疾病发生率较高时，却不得不因为没有人雇用返回农村时无法享受到年轻时期缴纳的医疗保险而参与率较低。（2）目前中国城镇社会保障体系的“高标准、低覆盖”已对企业国家财政造成较大的负担，特别是近几年来人口老龄化、体制改革和经济结构调整，使中国城镇社会保障面临的压力迅速增大，结构性失业、企事业单位富余人员的消化以及城镇贫困现象等问题的日益突出，使得城镇社会保障体系任务十分艰巨。（3）将农民工完全纳入城镇医疗保障，会造成城镇居民与农民工享受医疗保障待遇的不平等。农民工虽在城务工，但其在农村仍拥有土地以规避在城务工的各种风险，若将农民工全部纳入城镇医疗保障，与城镇职工享受同样的医疗保障，这对城镇职工是不公平的，对大部分农民工来说土地是他们的命根子，进城务工一段时间后，多数又会回到农村继续耕作，因此部分农民工不可能脱离农村，这就造成城镇居民与拥有土地的农民工在享受医疗保障待遇上的不平等。
2.将农民工完全纳入新型农村合作医疗不可行。对于长期在城务工的这部分农民工，他们已经部分或全部市民化，基本上与农村、土地脱离关系，《国务院关于解决农民工问题的若干意见》规定，农民工外出务工期间所承包土地无力耕种的，应坚持依法、自愿、有偿原则，可委托代耕或通过转包、出租、转让等形式流转土地经营权，这部分农民工已经不以土地作为其家庭收入，若将他们纳入新型农村合作医疗，不符合他们自身特点，且具有不可操作性。
3.建立针对农民工的综合保险，正如杨立雄所说，这是另一种歧视，城镇的医疗保险覆盖已达90%以上，而农村覆盖率却不足2.4%，社会保障体系的城乡二元造成的一个后果便是社会公正的丧失，人为地拉大了城乡之间的差距，造成管理上的不便。那么现在又人为地增加农民工社会保障体系，会造成社会保障的“三元格局”。
三、政策建议
1.短期内应视农民工的具体情况促使其参与适合自身特点的医疗保险。
（1）长期在城务工的农民工，可根据如下两种情况参与医疗保险。1）针对长期在城务工的农民工，例如，对连续三年以上在城市有稳定收入且家庭主要成员已经迁居城市且原户口所在家乡承包地已转让，并有长期在城市居住、谋生的打算的农民工，应严格排斥在新型农村合作医疗外，纳入大病（住院）医疗保险。在具体操作中，采取“低标准、高覆盖”的保障模式，医疗保险资金应采取国家、企业、个人共同负担的原则来实施；2）针对某个家庭部分家庭成员长期在城务工，但其他家庭成员仍然在农村从事农业的农民工，新型农村合作医疗应给与其自由选择权，即就是他们既可以参加新型农村合作医疗，短期内得到一定补助，也可以选择不参加，争取获得在城镇医疗保险中应得的权利，新型农村合作医疗给与其自由选择权。同时由于中国实行的是以大病统筹为主，也方便与城镇大病（住院）医疗保险日后的对接，最终向城乡一体化医疗保险制度的过渡。
（2）季节性农民工应参与新型农村合作医疗。季节性农民工只在农闲时才出来打工，其余大部分时间都待在农村从事农业生产，因此将他们纳入到新型农村合作医疗中，有利于减轻城市医疗保险压力，扩大合作医疗的覆盖面，提高制度的抗风险能力。
（3）流动农民工也应参与新型农村合作医疗。流动农民工由于流动性较大，若参加城镇医疗保险，存在操作上的问题，而解决这一问题的办法是缩小中国省与省之间的经济发展水平和城镇居民的收入水平差别，实现全国统一的社会保障标准，或承认省份间保障水平的差别，统一保险基金的收缴比例和发放办法，研制出一个合理的个人保险基金的省际转移办法，然而这在短期内无法实现。因此，这个流动群体参加医疗保险最合理的办法就是参加新型农村合作医疗。这部分群体只用在本家乡缴纳自己的合作医疗费用，不论在务工期间还是在流动中均可享受到新型农村合作医疗的住院补助。参加新型农村合作医疗缴费率较城镇医疗保险低，适合这种短期在城市务工的流动农民工。
2.长期内，从农民工城镇医疗保险与新型农村合作医疗的关系看，应从政策上促使其衔接。建立城乡一体化的社会保障制度是中国社会保障建设的长远目标。因此，从长远看，应从农民工这样一个特殊群体下手，实现农民工城镇医疗保险与新型农村合作医疗的衔接，可促使城乡医疗保险的一体化发展。同时中国农村养老保险、社会救助等尚处于试点阶段。从农村的新型农村合作医疗着手，是为中国未来城乡社会保障的早日一体化发展作铺垫。针对中国农村的新型农村合作医疗制度，从长期看，应该逐步取消现行制度中的以家庭为单位自愿参加的规定，将这项规定变更为从事农业生产的个体强制参加，将具有准社会保险性质的新型农村合作医疗转变为真正的社会保险制度，体现其强制性，这样才有利于新型农村合作医疗与城镇医疗保险的对接。
3.实现新型农村合作医疗保险制度与城镇居民医疗保险制度运行的比较优势分析
（1）实现两种制度的一体化运行有利于整合医疗资源，降低管理成本。
在当前我国这两种医疗保险制度分属于不同的部门，在管理方面必定会配备两套管理系统，无论是从人力还是财力上都存在着重复建设，资源浪费的现象。实现两种制度一体化运行，可以提高资源的利用效率。
（2）实现两种制度的一体化运行有利于提高人们的参保积极性。
一些农民不满意报销水平，一些城镇居民则不满意自己的较高的缴费水平。若实现两种制度的一体化运行，制定合适的缴费与费用补偿标准，则可以提高人们的参保积极性。
（3）实现两种制度的一体化运行可以加强基金共担风险的能力。
社会保障基金就是本着大数法则，风险共担的原则。城镇居民医疗保险所覆盖的人群范围是很小的，基金抗风险能力低。实现两种制度的一体化运行，可以增加资金数量，并可以为逐渐的提高统筹层次提供有利条件。
（4）实现两种制度的一体化运行可以有效的解决两种制度覆盖范围出现交叉的问题，避免衔接中出现的漏洞。在一定程度上缓解城乡二元现象。
实现整个社会保障体系一体化是我们坚定不移的目标，我国现在处于社会主义初级阶段，经济还不够发达，社会保障体系还不完善。实现两种制度的一体化运行，可以为整个医疗保障体系一体化积累经验。统一的社会保障体系是坚定不移的目标。在两种制度一体化操作过程中应统一管理部门，可根据不同人群的需求划分为不同的档。另外还要加强农村医疗机构建设。
参考文献：
[1]郑功成.郑功成访谈：民工健康如何保障[EB/OL].中国人民大学新闻网，2004.
[2]唐新民.城市农民工社会保障制度过渡性方案的路径选择[J].思想路线，2005，（6）.
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