湘雅博爱康复医院湖南长沙410016
摘要：目的：分析经皮肾镜取石术治疗肾结石的临床疗效及术后出血的影响因素。方法：选取我院采取经皮肾镜取石术治疗的60例肾结石患者，研究经皮肾镜取石术的临床疗效，分析导致术中、术后出血的风险性因素。结果手术成功取石率为100%，肾功能、合并糖尿病以及肾结石类型为术中、术后出血的主要风险因素（P<0.05）。结论：采用PCNL法治疗复杂性肾结石疗效显著。
关键词：肾结石；皮肾镜取石法；出血因素
临床中肾结石常用的治疗方法有开放式手术疗法、经皮肾镜取石疗法及患者体外碎石疗法等。经皮肾镜取石术目前已成为临床诊疗复杂性肾结石病的重要方法。但其术中及术后的多种并发症却不容乐观，尤其是出血性并发症严重威胁着患者的生命安全，争论不一[1]。本院研究我科60例经皮肾镜取石法治疗肾结石的临床资料，现总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2014年6月至2015年6月我院泌尿外科收治肾结石患者60例，男43例，女17例，年龄19-75岁，平均（42.3±3.2）岁；鹿角形结石31例，多发性结石19例，铸型结石10例；结石体积最小为1.0cm*0.8cm，最大为4.4cm*3.4cm；左侧34例，右侧26例，双侧8例；其中合并糖尿病16例，肾功能不全18例，泌尿系感染25例。
1.2治疗方法
60例患者手术均采用全身麻醉。术前采用侧面插管，逆行插入5F-6F输尿管导管。插管后患者腹部和腰背要保持在同一平面，经B超或X线引导，选择11肋间或12肋下、肩胛下线至腋后线之间选择穿刺点。生理盐水经留置输尿管导管注入，形成人工肾积水，一般选择18G穿刺针穿刺目标肾盏，自穿刺针溢出尿液即表明穿刺成功，后置入斑马导丝，用筋膜扩张器经导丝扩张穿刺通道，从F8开始以2F速度递增扩张到F18，扩张完成后留置Peel-away塑料薄鞘，经皮肾操作通道完成，经肾操作通道将Wolf李逊肾镜进入肾集合系统，用灌注泵冲洗，同时保证手术视野清晰，采用钛激光击碎结石后吸出，碎石较大时直接用取石钳取出。术后放置双J管以及F16或F18肾造瘘管[2]。
1.3护理方法
根据相关要求，记录患者术后的生命体征变化，要求每半小时测量一次，当生命体征趋于平稳后改为每2h测量1次。观察患者尿管以及肾造瘘管的颜色及排泄量；肾造瘘管的引流液颜色如果呈鲜红色，可先夹闭5-10min，并观察有无血尿；患者于术后应卧床至少1d，观察其无出血症状后可进行适量活动。
1.4统计学方法
使用统计学软件SPSS18.0进行因素分析，将具有统计学意义的各单因素采用Logistic回归法检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
本组60例患者中行经皮肾镜取石术于一期穿刺取石的54例，二期穿刺取石6例。手术平均用时（120.4±3.6）min，肾造瘘管留置平均时长为（6.3±0.6）d，患者平均住院时间为（14.4±1.6）d。其中有4例患者给予血液补充200~300mL，出血率为6.67%。术后复查表明59例患者结石完全取净，1例患者体内有结石残留，需进行体外碎石治疗。患者的术后观察均未见尿性囊肿及肾盂狭窄等较为严重的并发症与不良反应。对患者进行多因素的统计分析表明，患者体内的结石类型，是否合并糖尿病，肾功能是否正常对患者术中及术后出血的影响十分显著。详见表1。
3讨论
经皮肾镜取石术是治疗肾结石的重要疗法，该法出血少、痛苦轻、可反复进行，治疗复杂性肾结石效果尤为明显[3]。经皮肾镜取石术疗效好坏的两个关键因素是：取石通道的建立、穿刺定位的准确度。首先，成功碎石、取石的前提是建立理想的取石通道，穿刺通道要最接近主要结石，并通过该通道尽可能到达各个肾盏和肾盂，以利于碎石和取净结石并放置双J管。其次，穿刺定位通常采用X线和B超相结合的方式，清晰的定位便于观察穿刺通道经过的结构、分辨肾结石的部位、肾实质的厚度，为选择穿刺路径、穿刺角度、入针方向、穿刺深度提供可靠参考。
李逊等[4]将PCNL取石法并发症分为5个级别，Ⅰ-Ⅴ级并发症发生率分别为11.1％、5.3％、2.3％、0.2％、0.03％，所有并发症中尤以出血为常见，正常穿刺会少量出血但不会引起临床症状，而严重的出血会出现出血性休克甚至死亡，因而近年来关于PCNL取石法出血因素的研究成为关注热点，本文临床研究结果显示，经皮肾镜取石安全可行，影响出血的因素主要有结石类型、糖尿病、肾功能不全，而结石类型的影响最为显著。
综上所述，采用PCNL法治疗复杂性肾结石疗效显著。但PCNL取石法也存在较多并发症，特别是出血性并发症最为常见，本研究揭示了影响出血的主要因素，对今后指导临床开展PCNL取石法具有重大意义。
参考文献：
[1]房杰群，江洪涛，杨江根，等.经皮肾镜手术治疗重复肾输尿管畸形合并肾结石[J].广东医学，2010，31（8）：1016-1017.
[2]纳宁，胡成，司徒杰，等.微创经皮肾镜和大通道经皮肾镜治疗肾结石的疗效比较[J].实用医学杂志，2011，27（17）：3169-3171.
[3]李武学，赵兴华，许长宝，等.输尿管软镜与经皮肾镜碎石术治疗肾结石疗效比较[J].山东医药，2014，54（6）：92-93.
[4]李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）[J].北京大学学报（医学版），2004，36（2）：124-126.