（1.重庆医科大学附属儿童医院心内科，重庆渝中，400014）
（2.重庆医科大学附属第一医院心内科，重庆渝中，400016）
摘要：实习带教方法（简称LBL）和问题和行动为导向的教学法（简称PBL）是目前心内科临床教学中比较常见的方法，研究主要结合心内科临床教学实践，对比了两种教学方法的优劣，发现PBL组无论是在课堂气氛的改善、医患沟通能力、团队协助能力学生自学能力的提升还是在学生学习兴趣的有效激发方面，都取得了更好的效果。
关键词：问题；行动；心内科；临床教学
由医学生转变为“准医生”的过渡阶段是临床实习，很多学生的疾病临床诊断思路和临床工作能力都是在这一阶段学得的。对于心内科而言，由于实践性强、内容丰富、解剖复杂，对于一位实习教师以及带教教师来讲，在有限时间内要求学生完成发病的相关原因分析以及常见病的治疗无疑是一种很大的挑战。在以往传统的实习带教方法（简称LBL）中，主要是由带教教师进行讲授，加上部分的学生实践进行教学，这样的带教方式过于单一，属于一种填鸭式教学，最终的教学效果也可想而知。近年来以问题和行动为导向的教学法（PBL）教学越来越盛行，通过多年的不断发展和完善，在国际上早已经成为了一种非常常见的心内科临床实习方法，这种教学注重引导学生自觉主动的学习，这与传统的带教模式存在很大的差别，本研究主要结合心内科临床教学进行相应的效果研究。
1资料与方法
1.1选择的研究对象选取2016年10月至2017年6月笔者所在医院的心内科进行实习的2010和2011级七年制的临床医学生，一共50例，其中女26例，男24例，平均年龄25.8士0.5岁。排除标准：①存在违反实习制度的行为如旷课、早退、迟到等；②因为一些原因实习期少于两周。分界线是实习期中间月，也就是即2016年10月至2017年1月期间对研究对象所采用的教学方式是LBL教学法；而在2017年2月至2017年6月期间所采用的教学方式是PBL教学法。
1.2PBL教学法个人实践+集体讨论是PBL教学法实施的主要模式，在实习生入科的初级阶段，主要由带教将心内科临床实习的重点以讲授的方式传授给学生，然后学生自己对教师讲授的知识进行温习巩固，对于遇到的问题，由学生自己通过一定的途径和方式进行自行解决如小组讨论、查阅相关资料。在具体的临床实践过程中，带教教师选择一名患有该疾病的较为典型的患者，并选择PBL教学小组中的其中一位实习生对该患者进行查体，并主问该患者的以往病史，然后让其他的学生对该学生所做工作进行相应的纠正和补充。另外还要学生根据当时具体的查体结果和问诊情况拟写病历。在这个过程中，根据实习生所采用的查体手法以及问诊方法进行规范的指导，并修改总结学生拟写的病历，并根据患者的实际情况，教师还要向学生提出相关的问题。在课后，学生通过互联网、校园网络教学资料、学校图书馆、以及教科书等途径和方式收集并整理相关的资料和信息针对课上的问题进行自行学习，另外提供机会供学生进行小组之间的沟通交流。2-3天后，组织一次集体会议让学生在会议上进行集体讨论交流。在集体讨论会议上，所有学生都可以将自己的观点和问题向老师进行讨论咨询，对于他人的观点可以持有质疑的态度，并和他人讨论探究当前医学上新出现的问题和发展前沿，在会议的最后环节，教师根据实际情况做出相应的归纳和总结。
1.3LBL教学法个人带教+教学查房是LBL教学法实施所采用的主要模式，对于讲授的重点和相关基础知识的温习工作由教师帮助学生完成是这种教学方法所采用的具体方案，另外在临床实践过程中，系统查体、询问病史、写病例甚至是辅助检查等工作都由带教来完成。教学查房活动每周要进行1-2次，选取心内科多发的以及较为常见的疾病，对于预后、治疗方法、鉴别诊断、诊断、辅助检查、临床表现、发病机制以及该病的病因等主要以教师进行讲授为主，而学生负责专心听讲。在这个过程中，起主导作用的是教师，而学生只是在模仿学习。
1.4评价标准对于最终的教学效果，在实习生实习完毕出科后，让学生填写相应的调查问卷，该问卷中主要是学生对不同教学方法满意程度的相关调查，主要涉及到的内容包括理论联系实际能力的提高、自主学习能力的提高一级学习兴趣的激发等。
1.5统计方法将所得数据根据统计学并利用SPSS17.0统计软件进行分析处理，计数资料以(%)表示，进行x检验，并以P<0.05为差异有显著性。
2结果
在实习结束后，收回的有效调查问卷共45份，结果见下表。与LBL组相比较，实习学生对PBL教学法的满意程度明显要高（P＜0.05），这种教学方法在多方面都存在很大的优势，包括课堂气氛的改善、医患沟通能力、团队协助能力以及学生的自学能力的提升和学生学习兴趣的激发等。
实习学生对不同教学法的满意度比较
3讨论
在这次研究中发现，在心内科临床实习中，实习生更加满意的教学方式是PBL教学法，与LBL组相比较，PBL组无论是在课堂气氛的改善、医患沟通能力、团队协助能力学生自学能力的提升还是在学生学习兴趣的有效激发方面，都取得了更好的效果。心内科临床实习中主要采取的教学方法是LBL教学法。这种教学方法的基础就是理论授课，中心就是教师对知识的讲授，而学生却始终处于被动的状态。在较短的时间内向学生灌输大量的知识、较强的系统性和较强的理论性是这种教学方法的主要特点和优势，但这种教学方式使学生的主动性和创造性受到很大程度的限制和制约，使学生的主体地位被严重忽视。在上世纪七十年代末，美国神经病学教授Barrows首次提出PBL教学法，到目前为止，这种教学模式被全球将近2000所医学院所引用，从而成为医学教育中重要的发展趋势和方向。学生的主体地位在这种教学方法中被重点突出出来，当学生遇到问题时鼓励学生采取集体讨论、查阅文献以及自学等途径进行自主解决，这样一来使学生独立解决问题的能力、自学的能力和主观能动性得到很大程度的提高，从而使学生学习的积极性和自主性得到很大程度的增强，使LBL教学法中存在的不足得到很好地弥补。
在本次研究过程中同时还存在一定的问题，一些合作能力欠佳的学生很容易抵触甚至拒绝与他人进行沟通；在资料查找方面，学生的检索水平相差很大；容易存在先入为主的思想，导致错误思想很难被纠正过来。这样一来，PBL教学法中就会对带教提出更高更多的要求，这对医学教学无疑是一种负担。PBL教学法还仍然处在初级阶段，还需要不断地探索和改善，从而使医学教学更加人性化，更加有效。
参考文献：
[1]李洁.案例教学法在心内科教学中的应用探讨[J].中国医药导刊,2015,17(02):215-216.
[2]段磊,梁春.心内科教学模式在临床基地规范化培训中的探索[J].西北医学教育,2014,22(01):191-193.